Área: Cirurgia Bariátrica
Autora:
Mariana
Fiuza Gonçalves
Revisora:
Victoria
Malzoni Dias Porto
Orientador: Sérgio
Lincoln de Matos Arruda
Liga: Liga Médico Acadêmica de Cirurgia Plástica do Distrito Federal (LIMACIP- DF)
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo
feminino, 40 anos, branca, advogada e procedente de Brasília (DF), procurou
cirurgião gastroenterologista para realização de cirurgia bariátrica com a
queixa principal de obesidade, relatando ganho de peso progressivo desde sua
primeira e única gestação, há 15 anos. Afirmou que ao longo desses anos
desenvolveu comorbidades: Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial,
síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), esteatose hepática, doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE) e artropatia de joelho esquerdo.
Após avaliação clínica
(altura de 1,60m, peso de 118kg, IMC= 46,093 kg/m²) e requeridos exames
pré-operatórios: polissonografia, constatando índice de apneia-hipoapneia (IAH)
de 20, ecografia abdominal confirmando esteatose hepática, endoscopia digestiva
alta, verificando DRGE, Raio X de tórax, exames de sangue, avaliação com
cardiologista, endocrinologista, pneumologista, nutricionista e psicólogo; foi
submetida a cirurgia de Bypass Gástrico em Y de Roux, e o ato operatório
transcorreu sem intercorrências.
No 2º dia pós-operatório (DPO), paciente relatou dor abdominal insidiosa,
intensa e difusa, associada a taquisfigmia (130 ppm), palidez (+/4+), pressão
arterial (PA) mais baixa que o habitual (100×60 mmHg) e taquidispneia
(frequência respiratória = 28 ipm). Também apresentou sudorese excessiva,
náuseas e vômitos. O exame do aparelho cardiovascular revelou ritmo cardíaco
regular, em dois tempos, com bulhas normo-fonéticas, ausência de sopros,
cliques, estalidos, atritos pericárdicos e desdobramentos patológicos, porém
apresentando taquicardia; o exame do aparelho respiratório revelou murmúrios
vesiculares abolidos na projeção das bases pulmonares bilateralmente.
Verificando provável
complicação pós-operatória, foram solicitadas angiotomografia de tórax com
regime para embolia pulmonar (sem achados anormais) e tomografia
computadorizada (TC) de abdome com contraste oral e venoso, por meio da qual
foi observado extravasamento do contraste oral para cavidade abdominal na
altura das anastomoses gastrojejunal, líquido abundante na cavidade e
pneumoperitônio. Diante disso, paciente foi submetida a reposição
hidroeletrolítica rápida, avaliação laboratorial e encaminhada novamente ao
centro cirúrgico para laparoscopia exploratória.
Figura 1- corte axial de TC de abdome com
presença de contraste extra-luminal no bordo inferior do fígado, indicado pelas
setas superiores, e no peritônio, indicado pela seta inferior (GOMES, 2006)
Os achados operatórios
da laparoscopia foram: abundante quantidade de secreção digestiva
soropurulenta, com extravasamento de líquido intestinal para cavidade
abdominal, além de peritonite difusa. Foi realizada lavagem exaustiva da
cavidade abdominal com soro fisiológico, ressíntese da anastomose e drenagem
ampla da cavidade com dreno tubular. No 3º DPO, o procedimento de lavagem da cavidade
por laparoscopia foi repetido.
Paciente foi então
encaminhada para UTI para pós-operatório, onde permaneceu com ventilação
mecânica durante três dias devido a sepse abdominal. Na UTI, apresentou queda
da PA, sendo iniciada administração de aminas vasoativas (dobutamina e
noradrenalina), antibióticos intravenosos de amplo espectro e realização de
monitorização hemodinâmica rigorosa. Permaneceu sob nutrição parenteral total e
dieta oral zero. Apresentou evolução favorável, com estabilização hemodinâmica,
permitindo desmame progressivo da ventilação mecânica e retirada das aminas
vasoativas. Verificou-se retorno do peristaltismo, após 10 dias paciente
recebeu alta da UTI e quatro dias depois alta domiciliar com início de dieta
oral líquida.
Questões para orientar a discussão
- Quais
são as principais complicações pós-cirúrgicas do Bypass gástrico em Y de Roux
(BGYR)? - Qual
o diagnóstico provável para o caso clínico? - Quais
os possíveis diagnósticos diferenciais para o caso? - Quais
os diagnósticos sindrômicos que podem ser identificadas no caso? - Quais
os fatores de risco, etiopatogenia e quadro clínico da Síndrome Compartimental
Abdominal (SCA)? - Quais
os tratamentos da peritonite e SCA?
Respostas
- As
principais complicações precoces do BGYR são: fístulas, obstruções intestinais,
tromboembolismo pulmonar e situações que resultam em reoperação, internamento
em UTI ou óbito. Quanto às tardias, são mais comuns: fístula na linha de
grampeamento, sangramento gastrointestinal, obstrução intestinal, estenose de
anastomose, ulceração marginal e fístula gastrogástrica além da incorreta
reconstrução da alça em Roux. - O diagnóstico provável é de fístula na anastomose gastrojejunal. Os sinais, sintomas e achados do exame físico (dor abdominal insidiosa, intensa e difusa, taquicardia, taquidispneia, náuseas e vômitos) juntamente com os exames de imagem (pneumoperitônio extravasamento do contraste oral para cavidade abdominal na altura das anastomoses gastrojejunal e líquido abundante na cavidade observados na TC de abdome com contraste) e achados operatórios da laparoscopia (secreção digestiva soropurulenta, extravasamento de líquido intestinal e peritonite) levam a essa conclusão.
- Com base no quadro clínico apresentado, pode-se suspeitar de complicação pós-operatória por tromboembolismo pulmonar (TEP) pela taquicardia, taquidispneia e vômitos; sangramento digestivo intra-abdominal devido a hipotensão, taquicardia, taquipneia, palidez e sudorese e também pode-se fazer diagnóstico diferencial com pneumonia.
- Podem ser identificadas a Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (a sepse).
- Os principais fatores de risco para Síndrome Compartimental Abdominal são: fatores que levam à diminuição da complacência abdominal (cirurgia abdominal com sutura apertada, insuficiência respiratória aguda, traumas, alto IMC, obesidade); maior conteúdo abdominal (pneumoperitônio, ascite); aumento do conteúdo intraluminal (gastroparesia, obstrução de cólon) e aumento da permeabilidade capilar ou ressuscitação volêmica (laparotomia para controle de lesões, sepse, hipotensão, acidose, oligúria).
Sua instalação
se dá por meio do aumento do conteúdo abdominal, atingindo o limite do
mecanismo compensatório da complacência, levando à elevação da pressão
intra-abdominal (PIA). Isso interfere na perfusão das vísceras, e a lesão
isquêmica delas gera mediadores que aumentam a permeabilidade vascular,
desencadeando edema e aumentando ainda mais a PIA. Assim, o fluxo de retorno
venoso diminui, causando um ciclo de retroalimentação (diminuição do fluxo para
órgãos e do retorno venoso para o coração).
As manifestações clínicas dessa síndrome são abdominais e extra-abdominais: redução da perfusão hepática, esplênica e intestinal, elevação do diafragma comprimindo o coração (ocasionando congestão dos membros inferiores e favorecendo trombose venosa profunda) e do pulmão (levando a atelectasias). A perfusão renal estará diminuída podendo ocasionar insuficiência renal e a redução do retorno venoso cerebral está relacionada ao aumento da pressão intracraniana.
6. O tratamento da SCA consiste em: constante monitorização e medidas para diminuir a PIA, melhora da perfusão sistêmica com controle da volemia intravascular; laparotomia descompressiva ou descompressão abdominal cirúrgica. Para o tratamento da peritonite, deve-se realizar lavagem exaustiva com soro fisiológico, administrar antibióticos intravenosos de amplo espectro e fazer descompressão da cavidade abdominal, podendo utilizar aparelhos como o AbThera para fechamento abdominal temporário, o qual favorece tanto a redução da PIA quanto a remoção de qualquer fluido peritoneal.
Figura 2 – Imagem representando uso de ABThera para descompressão da cavidade abdominal (DEMETRIADES, 2012)
