História clínica
Masculino, 52 anos, branco, casado, católico. Foi admitido em hospital terciário por envolvimento em acidente de trânsito de alta velocidade (100 km/h) com uso de cinto de segurança. Durante o atendimento inicial, queixava-se de dor em membro superior direito e cefaleia pulsátil, principalmente em região temporal esquerda, de alta intensidade, sem irradiação e associada a vômito.
Exame físico
Sinais vitais
• FC: 120 bpm;
• FR: 16 irpm;
• PA: 160/110 mmHg;
• Tax: 36,2°C.
Ectoscopia: paciente sonolento, desorientado no tempo e espaço, mucosas oculares normocrômicas e escleróticas anictéricas. Sinais de ferimento corto contuso em região temporal esquerda com hematoma além de fratura exposta de úmero a esquerda.
Aparelho respiratório: tórax de conformação habitual, expansibilidade preservada, murmúrio vesicular bem distribuído bilateralmente sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: exame cardiovascular com bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos sem sopro. Pulsos presentes, simétricos. Ausência de edema ou cianose.
Abdome: plano, sem cicatrizes, ruídos hidroaéreos presentes, timpânicos, flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias. Traube livre.
Exame neurológico: Paciente sonolento, com disfasia, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Membro superior esquerdo imobilizado por fratura exposta de úmero esquerdo e de rádio de mesmo lado; restante dos membros com força muscular preservada. A sensibilidade não foi bem avaliada pelo nível de consciência do paciente. Nervos cranianos sem particularidades. Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral, escala de coma de Glasgow 12.
Exames complementares
Laboratório
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Como deve ser feita a abordagem inicial do paciente politraumatizado?
2. Qual o manejo do paciente com afundamento de crânio?
3. O que deve ser levado em conta para melhor prognóstico do paciente com afundamento de crânio?
4. Quais as outras complicações associadas ao afundamento de crânio?
Discussão
O caso relatado foi de um paciente politraumatizado com queixas de cefaleia holocraniana de maior intensidade em região temporal esquerda associada a vômito, o que exige uma investigação, já que os sinais indicam aumento da pressão intracraniana. Além disso, o paciente também relatava dor em membro superior esquerdo em região proximal, no qual podia ser observada fratura exposta de úmero.
A alteração do nível de consciência e a história de politrauma nos orientam a procurar por demais alterações intracranianas, como hematoma subdural, hemorragia subaracnóidea e hematoma epidural.
Foi realizada tomografia computadorizada de crânio, que demonstrou fratura com afundamento frontotemporal à esquerda e extensão para a órbita adjacente, observando-se hematoma subdural e hemorragia subaracnóidea associadas, fratura linear da porção escamosa do temporal direito e apagamento de sulcos corticais a esquerda, além de fratura de pilar canino direito e fratura na parede posterior de seio maxilar esquerdo. Também foi realizada tomografia de abdome superior e cervical, sem alterações significativas.
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) tem um grande impacto na saúde da população, tanto na morbidade quanto na mortalidade geral. Ele representa em torno de 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos. Em torno de 60% dos que sobrevivem a traumas cranianos mantêm déficit cognitivo e motor, trazendo grande impacto socioeconômico e emocional1 .
A gravidade do TCE é definida pela Escala de Coma de Glasgow (ECG): o valor entre 13 a 15 é leve; 9 a 12, moderado; igual ou menor que 8, grave3 . Por essa escala, o paciente do caso relatado se enquadra em TCE moderado.
É importante mencionar que o mecanismo da lesão tem uma enorme influência sobre o curso clínico. A fratura de crânio envolve grande força exercida localmente, além ser, na maioria das vezes, associada a lesões intracranianas, o que aumenta o risco de convulsões, infecções e morte. O risco de infecção nesses pacientes é maior quando há fratura exposta, assim como no caso apresentado, sendo, portanto, importante iniciar tratamento com antibiótico desde o princípio3 .
O manejo inicial do paciente com TCE é feito baseado no Advanced Trauma Life Support (ATLS), que preconiza inicialmente o ABC: manter as vias aéreas pérvias, com manutenção da respiração e circulação. Especificamente no caso em questão, obter controle da pressão intracraniana e a manutenção da perfusão cerebral adequada. Além de realizar exames de imagem, como a tomografia computadorizada de crânio, que possuem papel essencial na detecção de outras complicações e que são indicativos no caso em que há politrauma associado a TCE.
Naqueles pacientes em que há afundamento de crânio, o tratamento depende da localização, do estado clínico do paciente e da presença de lesões associadas, podendo variar desde tratamento conservador até cirúrgico. O uso agudo de anticonvulsivantes não previne a epilepsia pós-traumática, já que é uma complicação descrita de tais lesões3 .
O método mais efetivo para diminuição da pressão intracraniana é a remoção do espaço ocupado por uma lesão, por isso, normalmente, aqueles afundamentos que ultrapassam a tábua óssea são indicativos de craniectomia com posterior cranioplastia quando indicada. No paciente em questão foi realizado craniectomia pterional esquerda associada a drenagem de hematoma subdural sem lesão dural. Não foi indicada cranioplastia, já que o paciente tinha um ferimento corto contuso no local que denotava fratura exposta com maior risco de infecção. O paciente evoluiu após uma semana na unidade de terapia intensiva com melhora da confusão mental, sem maiores déficits cognitivos, imobilização de membro superior esquerdo por fratura e motricidade preservada em demais membros, com alta hospitalar após doze dias de internamento.
Diagnósticos diferenciais
Mais importante do que os diagnósticos diferenciais no paciente com afundamento de crânio são os diagnósticos complementares, para que haja o melhor tratamento para este paciente. É necessário reconhecer se há ou não fratura exposta, classificando o ferimento como contaminado ou não. Isso irá definir se a cranioplastia será realizada em primeiro momento, quando o ferimento estiver limpo. Também é necessário procurar lesões durais para que não haja complicações infecciosas ou de fístula liquórica no futuro. Atentar aos sinais de aumento de pressão intracraniana, dos quais devemos excluir sangramentos intracranianos associados.
Objetivos do aprendizado/competências
• Semiologia neurológica;
• Exames de imagem no paciente com afundamento de crânio;
• Diagnósticos diferenciais e complementares no paciente com afundamento de crânio;
• Abordagem do paciente com afundamento de crânio;
• Complicações no paciente com afundamento de crânio.
Dicas práticas
• O TCE é uma das principais causas de morbimortalidade no Brasil e no mundo, predominando na faixa etária jovem.
• A fratura de crânio pode ter tratamento conservador.
• O afundamento de crânio pode se associar a eventos hemorrágicos intracranianos, sendo a tomografia de crânio a escolha para avaliar essas associações.
• Os anticonvulsivantes usados agudamente nos paciente com TCE e lesão cerebral não vão impedir possível epilepsia futura pós-traumática.
• É necessário ficar atento e prevenir hipóxia de hipertensão intracraniana para que não haja maiores complicações naqueles pacientes com história de trauma.
