Caso Clínico: Retocolite Ulcerativa | Ligas

Área: Gastroenterologia e
Hepatologia

Autores: Samantha
Louise Sampaio Sá, Ana Caroline Dias Rasador e Larrie Rabelo Laporte

Revisor(a):  Ana Beatriz Bomfim

Orientador(a): Dra. Nádia Regina
Caldas Ribeiro

Liga: Liga Acadêmica
de Gastroenterologia e Hepatologia (LAGH)

Apresentação do caso clínico

A. T. S.,
27 anos, sexo feminino, branca, em união estável, administradora, natural e
procedente de Salvador, Bahia, comparece à ambulatório de Gastroenterologia com
queixa de diarreia de consistência líquida há 2 meses, 6-8 evacuações/dia, com presença
de sangue e muco. Refere tenesmo e dor abdominal associada ao quadro, tipo
cólica, difusa, 7/10, sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora. Refere
perda de peso não quantificada, astenia e ressecamento e descamação na pele. Nega
febre ou outros sintomas. Refere Hepatite A na infância. Nega alergias,
cirurgias anteriores ou transfusões sanguíneas. Nega tabagismo ou alcoolismo. Refere
acesso a água tratada e a saneamento básico. Refere alimentação balanceada e
corrida 3x/semana, por 30 minutos. Refere mãe hipertensa e diabética.

Ao exame
físico, paciente letárgica, em regular estado geral, lúcida e orientada em
tempo e espaço, desidratada (+/++++) eupneica (FR=19ipm), normocárdica (FC= 87bpm),
normotensa (110X70mmHg), anictérica, acianótica, afebril (36,5ºC), fácies
atípica e mucosas hipocoradas. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular
presente, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular sem alterações. Abdome
plano, flácido, cicatriz umbilical protrusa, ausência de circulação colateral.
RHA preservados. Timpânico à percussão. Sem sinais de ascite. Hepatimetria: 7
cm em LD e 8 cm em LE. Espaço de Traube livre. Abdome indolor à palpação
superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis. Baço e fígado não palpáveis.

Exames
laboratoriais feitos pelo paciente há um mês evidenciaram:

Hemoglobina…………………………………………………10,5g/dL
(VR: 14-18g/dL)

Volume
Corpuscular Médio……………………………..70fL (VR: 80-100fL)

Hemoglobina
Corpuscular Média………………………25g/dL (VR: 32-36g/dL)

Leucócitos……………………………………………………..7.000mm³
(VR: 4.000-10.000mm³)

Plaquetas………………………………………………………..160.000µl
(VR: 150.000-400.000µl)

VHS……………………………………………………………..35mm/1h
(VR: até 25mm/1h)

Proteína
C Reativa………………………………………….15mg/L (VR: até 0,8mg/L)

p-ANCA…………………………………………………………..Reagente

Ao exame
de fezes, não apresentou evidência de Entamoeba Hystolitica ou de Giardia Lamblia,
mas percebeu-se elevação da Calprotectina.

O Enema Opaco
solicitado evidenciou encurtamento do cólon, estenoses, perda das haustrações, íleo
distal dilatado com padrao granular mucoso e anormalidade valvar retal:

Exame de
Endoscopia Digestiva Alta não evidenciou alterações.

O Exame
de Colonoscopia obteve as seguintes imagens:

Foram encontrados
exsudato fribinomucoide, erosões, ulcerações superficiais, padrão vascular
anormal, perda de haustrações, mucosa atrófica e pseudopólipos.

Biópsia
realizada a partir da colonoscopia afastou tuberculose intestinal, herpes,
citomegalovírus e câncer. A presença de distorção em graus variáveis da
arquitetura das criptas da mucosa, infiltrado neutrofílico e depleção de células
caliciformes, juntamente às imagens macroscópicas do cólon confirmaram o diagnóstico
de Retocolite Ulcerativa.

Paciente
então iniciou tratamento ambulatorial com sulfassalazina.

Questões para orientar a discussão           

1. O que
é a Retocolite Ulcerativa?

2. Qual
a fisiopatologia da Retocolite Ulcerativa?

3.Quais
manifestações clínicas o paciente pode apresentar?

4. Como é
feito o diagnóstico?

5. Qual
o prognóstico da doença?

Respostas

1. A
   Retocolite Ulcerativa (RCU) é caracterizada por um processo inflamatório
   crônico que acomete o trato gastrointestinal, sendo classificada como Doença
   Inflamatória Intestinal. Classicamente, aapresenta distribuição simétrica e
   contínua ao longo do TGI, diferentemente da Doença de Crohn (DC), que pode
   acometer desde a boca até o ânus e possui padrão “salteado” das lesões.

• Na RCU, há inflamação intensa da mucosa dos cólons. Por conta
  disso, há exsudação do líquido intersticial proteico, devido a alteração na permeabilidade
  epitelial. A absorção de água e eletrólitos é prejudicada e a motilidade intestinal,
  alterada. Ainda não são claros
  os mecanismos autoimunes que levam ao quadro inflamatório, mas sabe-se que há
  alteração no mecanismo de ativação dos linfócitos pelas células apresentadoras
  de antígeno – com consequente amplificação da ativação dos linfócitos TCD4+  –, desvio para resposta Th2, ativação de
  linfócitos B e de mastócitos, diminuição da secreção de mucina e menor expressão
  intestinal do intestinal trefoil fator, importante elemento na reparação
  da mucosa lesada.

• A RCU comumente se apresenta através de diarreias com presença de sangue
  ou muco nas fezes, dor abdominal intensa, tenesmo e incontinência fecal. Pode haver
  febre, taquicardia, astenia, desidratação e perda de peso. Em alguns dos casos,
  o paciente pode cursar com eritema nodoso, episclerite, artralgia, pioderma
  gangreno, sacroileíte etc.

• No diagnóstico da RCU, é importante afastar processos neoplásicos,
  infecciosos (tuberculose intestinal, citomegalovírus, giardíase, etc), bem como
  diferenciá-la da Doença de Crohn. O diagnóstico é baseado na avaliação clínica,
  no hemograma (são comuns os achados de anemia hipocrômicas microcítica, leucocitose,
  trombocitose), alteração em marcadores inflamatórios (VHS, PCR), exame de fezes,
  marcadores sorológicos (como o p-ANCA, anticorpo perinuclear contra estruturas
  citoplasmáticas do neutrófilo comumemnte associado a RCU e o ASCA, anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae,
  mais associado a DC), endoscopia e exames de imagem.

O exame de fezes é útil não só para
descartar presença de parasitas ou ovos, mas também para avaliação dos níveis
de Calprotectina. A Calprotectina
é uma proteína ligadora de
cálcio e zinco, presente nos granulócitos e sua quantidade nas fezes reflete o
grau de migração de neutrófilos para a mucosa colônica e consequentemente, o grau
de inflamação.

A Endoscopia Digestiva Alta, na DC,
pode evidenciar a presença de úlceras, características do acometimento salteado
da doença. Já na RCU, não possui alterações normalmente.

A colonoscopia é exame de extrema
importância para o diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais, já que é capaz
de identificar macroscopicamente o padrão inflamatório crônico exacerbado do intestino,
além de possibilitar a biópsia intestinal.

Como exames de imagem, o enema opaco
já foi muito utilizado para o diagnóstico tanto da RCU quanto da DC, mas vem
perdendo espaço para o exame com Tomografia Computadorizada, que possui maior
acurácia. O enema opaco utiliza como contraste o sulfato de bário e possibilita
a visualização de estenoses segmentares, alteração do padrão mucoso, ulceração,
aderência entre as alças intestinais presença de fístulas, entre outros.

• Devido ao caráter crônico da doença, seu prognóstico normalmente está
  associado a crises repetidas e remissões. Somente creca de 10% dos pacientes se
  recupera completamente após uma única crise de RCU. A probabilidade de que um
  paciente com doença clinicamente inativa permanecerá em remissão no ano
  seguinte é de 80 a 90%. Por comparação, os pacientes com doença clinicamente
  ativa possuem 70% de probabilidade de recidiva durante o ano seguinte. Complicações
  graves são muito incomuns. A mortalidade por RCU é baixa, mas os efeitos na
  qualidade de vida dos pacientes são significativos: o quadro clínico é limitante
  e desconfortável. Além disso, uma parte dos pacientes é candidata à realização
  de colectomia.