Área: Pneumologia/Clínica Médica
Autores: Luana Silva Santana
Revisor(a): Catarina Fagundes
Moreira
Orientador(a): Maria Fernanda Malaman
Liga: Liga Acadêmica de Clínica Médica (LACM)
Apresentação do caso clínico
MF, 53 anos de idade, sexo masculino,
negro, trabalhador rural, residente de Canindé de São Francisco, interior de
Sergipe, procurou pneumologista devido a tosse seca há 3 meses. Paciente refere
tosse não produtiva associada febre baixa diárias há 3 meses, aferida com termômetro
axilar chegando ao máximo de 38. Além disso,
apresentou prostração e inapetência. Relatou uso há 15 dias de AINE (ibuprofeno
500mg) por 5 dias com melhora parcial dos sintomas. Após interrupção do
medicamento, percebeu progressão do quadro e procurou atendimento médico para a
queixa sendo medicado com amoxicilina/clavulanato por 5 dias, persistindo a
tosse seca, fraqueza e febre irregular. Relatou também a perda de 5kg desde o
começo dos sintomas e aparecimento de lesões crostosas nasais e orais.
Relata ter diabetes melito tipo 2,
com interrupção de tratamento há 6 meses. Nega tabagismo, etilismo, uso de
drogas ilícitas, outras doenças e uso de outros medicamentos durante o período.
Ao exame físico, apresenta-se em
regular estado geral, orientado no tempo e no espaço, afebril, acianótico,
anictérico, hidratado, hipocorado, eupneico, normocárdica (FC 70bpm) e
normotenso (PA 130x80mmHg). Rinoscopia revela lesões ulcerativas em região
septal com aspecto granulomatoso. Na ausculta pulmonar, murmúrio vesicular está
reduzido em terço superior do hemitórax direito, mas sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos sem
sopros. Abdome flácido, globoso, ruídos hidroaéreos normoativos, ausência de
visceromegalias e dor a palpação. Ausência de insuficiência venosa periférica e
edema de extremidades.
Paciente foi encaminhado a
otorrinolarigolongista o qual realizou biópsia das lesões para exame
histopatológico e pesquisa. Somado a isso, foi solicitada tomografia de tórax,
ultrassonografia abdominal, exames laboratoriais, baciloscopia e cultura para
M. tuberculosis em escarro.
Ultrassonografia abdominal revelou
discreta esplenomegalia, enquanto TC de tórax apresentou condensação em terço
superior em ambos os pulmões. Os exames laboratoriais indicaram: Hemoglobina
14g/dl, leucócitos 18.961/mm³ (neutrófilos 5.106; eosinófilos 11.256; basófilos
140; linfócitos 1.648; monócitos 541), Proteína C Reativa 6,9mg/dl; VDRL,
anti-HIV, FTA-Abs e ANCA-c negativos. Baciloscopia e cultura para M.
tuberculosis estavam negativos.
Diante dos resultados, foi solicitada
pesquisa por contraimunoeletroforese de anticorpos séricos antifúngicos para
Paracoccidioidomicose, Histoplasmose e Criptococose, a qual deu positivo para
paracoccidioidomicose. O mesmo resultado foi encontrado a partir da biópsia da
lesão nasal. Sendo, então, iniciado tratamento com itraconazol 200mg/dia a cada
8 horas.
Questões para orientar a discussão
1. Quais são as principais apresentações
clínicas da paracoccidioidomicose?
2. Como é realizado o diagnóstico da doença?
3. De que forma a micose em questão se
apresenta radiologicamente?
4. Por que foram solicitados FTA-Abs, VDRL e
ANCA-c?
5. Identifique os critérios de cura para a doença.
Respostas
1. A paracoccidioidomicose
geralmente é assintomática e não causa manifestações clínicas, entretanto
quando causa doença, ela pode se apresentar de duas formas principais: a
aguda-subaguda e a crônica.
- Aguda/subaguda (juvenil): representa
apenas 10% dos pacientes com manifestações clínicas e é mais comum em pacientes
jovem menores que 30 anos de idade e normalmente imunodeprimidos. É uma doença que
afeta o sistema reticuloendotelial, comprometendo fígado, baço, medula óssea e
linfonodos, e ocorrendo linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. Além disso, o
paciente pode ter febre, astenia, perda ponderal, lesões cutâneas e pulmonares. - Crônica (adulto): é a forma mais
comum, presente em 90% dos pacientes, que acomete preferencialmente homens mais
velhos. Em contraste da forma juvenil, apresenta evolução progressiva e lenta
durante muitos anos. Clinicamente, o acometimento pulmonar é bastante
semelhante a tuberculose pulmonar e outras infecções fúngicas do pulmão. As lesões
de mucosas são ulcerativas ou nodulares, geralmente nas narinas anteriores, na
cavidade oral e na laringe, podendo levar a disfonia e estenose de vias aéreas,
enquanto as lesões cutâneas estão geralmente na face e podem ser papulares,
nodulares, ulcerativas ou em forma de placa. O envolvimento adrenal foi
demonstrado em 90% dos pacientes durante realização de autópsia, portanto,
sintomas associados a esse acometimento também podem estar presentes.
2. A confirmação diagnóstica é feita
a partir da identificação do agente etiológico, Paracoccidioides brasiliensis, por
meio de cultura. Contudo, o resultado pode demorar até 4 semanas, por ser o
tempo que o agente demora para crescer no meio in vitro. Por isso, em casos
mais graves que necessitam de tratamento mais urgente, pode ser realizado o diagnóstico
presuntivo por meio da análise histopatológica de amostras do trato fluidos
corporais, expectoração ou material purulento, onde os achados mais
característicos são o sinal do “Mickey Mouse” e a aparência de “leme de um
navio”. Além desses, também podem ser solicitados testes sorológicos como
imunodifusão dupla (IDD), contraimunoforese (CIE), ELISA e imunnoblotting.
3. Apesar de não existir padrão
radiológico específico para doença e ela poder se apresentar de diferentes
formas, comumente aparece como infiltrado reticulonodular bilateral, simétrico,
em terço médio, conhecido como lesão em “asas de borboleta”. Outras classificações
das lesões pulmonares na paracoccidioidomicose são os padrões miliar, nodular,
pneumônico, cavitário e fibroso, variando de acordo com a fase evolutiva da
doença.
4. Devido a característica
granulomatosa das lesões nasais do paciente, esses exames foram solicitados
para investigar causas mais comuns de tal apresentação. O FTA-Abs e o VDRL são
testes para identificar a infecção pelo Treponema pallidum, bactéria
causadora da sífilis. A sífilis em seu estágio primário se apresenta em forma
de úlcera indolor de 1 a 2 cm de diâmetro. Já o ANCA-c é um marcador de anticorpo
dirigido à proteinase-3, protease presente nos grânulos dos neutrófilos que
apresenta mais de 90% de especificidade com a granulomatose de Wegener, doença
sistêmica que acomete preferencialmente vias aéreas caracterizada por vasculite
necrosante granulomatosa. Portanto, os três exames são essenciais para
descartas diagnósticos diferenciais da paracoccidioidomicose.
5. Negativação do título de
anticorpos ou estabilização em valores baixos, exame micológico direto da
secreção respiratória negativo, regressão de sintomas e adenomegalia,
cicatrização das lesões tegumentares.
