Caso Clínico: Intubação endotraqueal de emergência em paciente asmático em crise | Ligas

Aréa: Urgência e Emergência

Autores: Giovanna Barros Cobra Negreiros, Helena
Gemayel Marques, Laís Ribeiro Vieira

Revisor: Camila Lopes Moreira da Silva

Orientador: Jule R.O.G Santos

Liga: Liga de Emergências Médicas do Distrito Federal
(LEM-DF)

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 20 anos, parda, natural de Brasília-DF,
residente e procedente do Gama- DF, chegou ao pronto atendimento, trazida pela
mãe, com quadro de crise asmática há 1 hora, sem melhora após uso da “bombinha”
(sic). Mãe relatou histórico de asma moderada em acompanhamento médico
irregular e episódios recorrentes de rinossinusite desde os 3 anos de idade,
sendo o último nesta semana, além de duas internações prévias por exacerbação
da asma no último ano. Paciente obesa, sem outras comorbidades.

Ao exame físico, paciente encontrava-se agitada, em regular estado
geral, afebril, anictérica, cianótica (+/4+), corada, hidratada, taquidispneica
(FR 28 irpm), ortopneica, em uso de musculatura acessória e sibilos difusos
expiratórios, sem tosse. Taquicárdica (FC 116 bpm), Sat O2 em ar ambiente 90%,
PA 110 x 60 mmHg, Glasgow 15. Sem alterações nos demais sistemas.

Diante disso, a equipe do Departamento de Emergência iniciou as condutas
com O2 suplementar por meio de máscara de O2 simples a  10 L/min, 2 acessos venosos calibrosos com
500 mL de SF 0,9% correndo lento, salbutamol (10 gotas) e brometo de ipratrópio
(40 gotas – 500mcg) diluídos em 5mL de SF para nebulização e metilprednisolona
EV (20mg) de 12/12h. Solicitada gasometria arterial, que  revelou: PaO2 67 mmHg, PCO2  50 mmHg e pH 7,25. Após repetidos mais 2
ciclos de nebulização, paciente ainda sem resposta e evoluindo com sonolência,
confusão mental, piora progressiva da dispneia e da cianose (++/4+), sibilos
inspiratórios e expiratórios, FR 32 irpm, SatO2 em máscara de O2 não reinalante
80%, FC 124 bpm, pulso paradoxal, PA 80 × 40 mmHg e Glasgow 11. Nova gasometria
arterial revelou PaO2 55 mmHg, PCO2 55 mmHg e pH 7,15. Adicionada às condutas
sulfato de magnésio 1,5g diluído em 500 mL de solução fisiológica EV, para
correr em 20 min.

Devido refratariedade às medidas instituídas, equipe optou por realizar
intubação em sequência rápida, evitando-se hiperventilação com o AMBU adaptando
os parâmetros do ventilador, utilizando-o no modo ventilação controlada com
baixos volumes correntes, mantendo de 6-12 incursões/min e tempo inspiratório
curto, visando SaO2 > 90% e aspirando frequentemente secreções de vias
aéreas.

Questões para orientar a discussão

1. Qual é a fisiopatologia
   da asma e o que leva à exacerbação?
2. Como é feita a
   classificação da crise asmática?
3. Quais devem ser as
   medidas inicialmente instituídas em paciente com crise de asma no departamento
   de emergência?
4. Quais parâmetros devem
   ser utilizados para identificar possível refratariedade às condutas
   instituídas?
5. Quais são as indicações
   para intubação em um paciente asmático, e quais são os cuidados no ajuste da
   ventilação mecânica desses pacientes, dada a fisiopatologia da asma?

Respostas

1. A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas,
   que se caracteriza por hiperreatividade e se manifesta por inflamação e
   estreitamento generalizado dessas vias, cuja gravidade se modifica
   espontaneamente ou com resposta a intervenções terapêuticas. A fisiopatologia
   da asma é complexa e envolve um perfil de resposta Th2-dependente mediada por
   IgE, em sua maioria. O fator precipitante de uma crise asmática é, em 80% dos
   casos, originado de infecções virais. Além disso, também podem levar à
   exacerbação: exposição a aeroalérgenos, mudanças climáticas, alguns
   medicamentos e o exercício físico.

• A crise asmática pode ser classificada em:

Tabela 1

Fonte: Medicina de
Emergência – Abordagem Prática USP 13ª edição

1. O manejo da asma na primeira hora da chegada ao paciente na emergência é
   primordial para precaução contra complicações. O emergencista deve ser capaz de
   realizar o diagnóstico, avaliação do nível de gravidade do quadro, avaliar
   possíveis complicações e realizar o tratamento farmacológico.

Diagnóstico: é importante a análise
dos sintomas que costumam estar presentes a semanas mas com exacerbação
recente.

Ao exame físico, é
essencial buscar sinais de insuficiência respiratória como cianose, uso da
musculatura acessória, taquicardia, taquipneia, alterações sensoriais. A
sibilância é marcante na ausculta respiratória, sendo preditor de obstrução de
via aérea, fator preponderante na fisiopatologia da asma. Entretanto, a
sibilância não é um sinal patognomônico da asma, sendo importante realizar o
diagnóstico diferencial.

Fonte: (DALCIN, Paulo de
Tarso et al. 2000)

Avaliação da gravidade: a gravidade relaciona-se
com o grau de limitação do fluxo aéreo e, logo, da oxigenação.

•  Identificação de comorbidades de base.
• Monitorização da saturação do paciente, sendo indicada oxigenioterapia
  caso saturação <90%.
• Gasometria arterial.
• Medida de pico de fluxo expiratório.

• Para acompanhamento do tratamento instituído na emergência, assim como a
  resposta do paciente a esse, é essencial que o médico faça uma avaliação
  contínua de:
• Saturação Periférica de Oxigênio.
• Exame física.
• Pico de fluxo expiratório.
• Graduação da dispneia.

Fonte: Emergências
Clínicas – Abordagem Prática USP 8ª edição

• O paciente asmático
  apresenta hiper-responsividade de vias aéreas devido fisiopatologia
  inflamatória característica (ativação de macrófagos e linfócitos TH2
  responsáveis pela produção de mediadores inflamatórios e interleucinas)
  alterando o tônus da via aérea e sua resistência e reatividade. Deste modo,
  instala-se quadro de hiperinsuflação e o estabelecimento de um auto-PEEP.
  Partindo desse pressuposto, ao estabelecimento de ventilação mecânica, deve-se
  atentar ao risco de barotrauma ao estabelecimento de altos volumes correntes.
  Preconiza-se, portanto, uso de baixo volume corrente, modo de pressão
  controlada, frequência respiratória entre 8-12 irpm e PEEP=3 a 5 cmH2O. Demais
  parâmetros: paCO2 entre 45-90 mmHg e pH>7.15 e se atentar a corrigir
  distúrbios metabólicos.

Fonte: (DALCIN, Paulo de Tarso et al. 2000)

Confira o vídeo: