Área: Pediatria/ Reumatologia
Autores: Anna Luisa
Lupi Ventura de Assis, Luiza Gabriela Noronha Santiago
Revisora: Maria
Alice Guadalupe
Orientador: Júlio César Veloso
Liga: Liga
Acadêmica de Pediatria da UFSJ CCO (LIPED)
Apresentação do caso clínico
J.U.S., sexo feminino, 09 anos e
8 meses, chega ao pronto-atendimento (PA) acompanhada de sua mãe. A mãe procurou atendimento após queda, durante
o período escolar, da filha. A criança queixava dor em joelho D há 03 dias e ao
final da tarde de hoje apresentou queda devido ao aumento da intensidade da dor
durante aula de dança, com acometimento doloroso, também, do joelho E. A criança
disse haver palpitação no momento da queda. Não houve trauma craniano, mas devido
à piora do quadro de artralgia a mãe procurou atendimento. Tem história de internação
por pneumonia aos 03 anos de idade. Nega doenças crônicas. Nega uso contínuo de
medicamentos. Sono e apetite preservados. Evacuações fisiológicas sem
alterações. Ao questionar-se sobre a história pregressa, a mãe relata que J.U.S
apresentou quadro de “gripe leve” há 2 semanas com pouco acometimento do estado
geral e discreta vermelhidão da garganta à observação materna. Além disso, é
afirmado que o quadro infeccioso foi autolimitado e, para alívio dos sintomas,
fez-se uso apenas de chá de limão com própolis.
Ao exame, criança em regular
estado geral, pálida, hidratada, acianótica. 32 kg, 135 cm, IMC 17,56. Febril
(39 °C), taquicardica (FC 124 bpm) e taquipneica (FR 30 irpm). Apresentava
discreta linfadenomegalia cervical D. Evidenciou-se edema e rubor em
articulações de ambos os joelhos (artrite) e dor a movimentação passiva. Pele e
fâneros: ausência de alterações. Sistema respiratório: murmúrio vesicular fisiológico
sem ruídos adventícios; som claro pulmonar à percussão. Sistema cardiovascular:
bulhas normorrítmicas com presença de sopro sistólico em foco mitral (3+/6+),
sem frêmito; abafamento de B1. Abdome: plano, indolor, sem massas ou
visceromegalias palpáveis; espaço de traube livre. Ruídos hidroaéreos
presentes.
Devido a suspeita de febre
reumática foi solicitada a realização de exames laboratoriais para confirmação
de hipótese diagnóstica. Hemograma apresentou leucocitose discreta com pequeno
desvio à esquerda. Fator antinúcleo (FAN) negativo. Anticorpo
antiestreptolisina O (ASLO) de 500 UI/mL. Velocidade de hemossedimentação (VHS) e
proteína C reativa (PCR) – os resultados foram, respectivamente, 65 mm/h e
55mg/L.
A paciente ainda foi orientada a
realizar um eletrocardiograma que demonstrou prolongamento do intervalo PR. Não
obstante, fez-se um ecodopplercardiograma que apontou regurgitação mitral leve e
isolada.
A confirmação da hipótese de Febre
Reumática se deu pela propedêutica aplicada. O tratamento indicado foi administração
inicial de Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI em dose única. Orientou-se a
mesma administração a cada 3 semanas até a paciente completar 21 anos. Prescreveu-se
Paracetamol a fim de alívio do quadro febril e ácido acetilsalicílico (AAS) por 4 semanas para tratamento da artrite. No que se refere
ao tratamento da cardite, recomendou-se o uso de Prednisona, por via oral, por
no mínimo 4 semanas. A corticoterapia deve ser reavaliada no quesito tempo de
uso e dose de acordo com os resultados progressivos dos marcadores inflamatórios
de fase aguda (VHS, PCR).
Questões para orientar a discussão
1. A suspeita de febre reumática (FR) precede uma infecção por
estreptococo beta-hemolítico do grupo A na orofaringe. Qual o período de tempo
em que a FR pode se manifestar após infecção primária? Se não houvesse relato
sobre infecção das vias aéreas superiores prévia seria pertinente a
investigação sobre a hipótese de febre reumática?
2. Que evidências do quadro
clínico sugerem a hipótese de FR?
3. Qual a necessidade da
administração de Penicilina a cada 3 semanas até que a criança complete 21
anos?
4. Como se explica a
etiopatogenia da doença?
5. A
identificação de Antiestreptolisina-O
determina o diagnóstico de febre reumática?
Respostas
1. A FR pode se manifestar duas
a três semanas após a infecção. Sim, é possível sustentar a hipótese de FR na
ausência de doença prévia, pois a criança pode ter sido acometida pela infecção
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, sem, no entanto, manifestar a
doença (faringoamigdalite). Isso se dá principalmente porque cerca de 50% das
amidalites estreptocócicas dos pacientes FR são assintomáticas ou leves. Por
isso, deve-se proceder a investigação.
2. Os
critérios de Jones são utilizados na literatura atual para auxiliar no
diagnóstico de FR. São definidos critérios maiores (cardite, artrite, Coreia de
Sydenham, eritema maginato, nódulos subcutâneos) e menores (febre, artralgia,
aumento de VSH e PCR, intervalo PR prolongado no ECG, evidência de infecção
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Observou-se, no caso, achados
sugestivos de cardite (taquicardia, hipofonese de B1, sopro, regurgitação
mitral), artrite e artralgia, além de valores aumentados de VSH, PCR e ASLO
(marcador sorológico que prediz infecção prévia por estreptococo).
3. A administração de Penicilina G Benzatina até
a paciente completar 21 anos é profilaxia secundária para prevenir a
recorrência de febre reumática e a severidade da cardite. Dessa forma, minimiza
as chances agravamento da cardiopatia ou aparecimento de novas lesões valvares.
4.
Os estreptococos são envolvidos por camadas muito semelhantes quimicamente com
estruturas presentes em tecido humano (mimetismo antigênico). Estas acabam
induzindo formação de anticorpos por reação cruzada. A sinóvia, cartilagem
articular, sarcolema miocárdico, miocárdio e tecido valvular são os tecidos que
sofrem mimetização antigênica e por isso recebem um infiltrado linfomonocitário
– responsável pelo quadro de artrite, artralgia e cardite. Nem todos os
indivíduos são suscetíveis a essa doença, mesmo se infectados por cepa
reumatogênica, porque a doença (considerada autoimune) depende da resposta
humoral e celular de cada hospedeiro.
5.
O ASLO de maneira isolada não é critério diagnóstico de febre reumática, uma
vez que esse achado apenas confirma infecção pregressa por estreptococo. Esse
parâmetro é apenas um dos fatores abrangidos pelo Critério de Jones, o qual possibilita
o diagnóstico de Febre Reumática. Portanto, deve-se compreender esse resultado
laboratorial dentro do contexto clínico de cada paciente.
