Identificação do paciente
Paciente J.L.O, sexo masculino, 1 mês e 5 dias de vida.
Queixa principal
Desconforto respiratório e tosse há 02 dias.
História da doença Atual (HDA)
Nascido de parto cesárea, a termo, nega intercorrências no pré natal e no parto, alta da maternidade com 4 dias de vida, relato de varicela com 15 dias de vida (contato com genitora com quadro de varicela), com resolução completa após 4 dias. Há 02 dias refere tosse produtiva e desconforto respiratório. Nega febre, cianose.
Internado na unidade Nelson Barros há 02 dias, onde fez uso de ampicilina + gentamicina. Relato de piora do desconforto respiratório com necessidade de oxigenoterapia, sendo solicitada transferência para UTI. Transferido sem monitorização, em uso de ambu. Instalada ventilação mecânica (MV) a 50% e realizada expansão com cristalóide (20ml/kg) no PA.
Admitido na UTI com hemodinâmica estável, sem drogas vasoativas (DVA), mucosas secas, recebendo expansão com cristalóide, SaO2 adequada em uso de MV a 50%, desconforto respiratório moderado, ausculta reduzida em HTD, sem sibilos, choroso, apresentando lesões cicatriciais em tronco, membros e face.
Exame físico
- Geral: REG, taquidispneico
- Dados vitais: PA: 113×64 (89) mmH FC: 170bpm FR: 66ipm Temp: 34ºC Peso: 4,25kg SpO2: 97%
- Pele e Fâneros: Lesões cicatriciais em tronco, membros e face
- Mucosas: Hipocrômicas +\IV
- Nariz: Obstrução Nasal
- Ouvido: N.D.N
- Orofaringe: N.D.N
- Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas e rítmicas em 2 tempos. Ausência de sopros e atritos.
- Aparelho respiratório: MV +, reduzido em HTD, sem RA
- Abdome: Plano, simétrico, com RHA normais, sem vísceras palpáveis
- Aparelho genitourinário: N.D.N
- Aparelho locomotor: N.D.N
- Neurológico: Ativo, reativo, choroso, fontanela anterior normotensa
- Hemoglicoteste (HGT): 122 mg\dl
Suspeitas diagnósticas
P01 – Bronquiolite
P02 – História de varicela no período neonatal
Exames complementares
Hemograma, PCR, Hemocultura, GSA, eletrólitos, função renal e RX de tórax
Plano Terapêutico
Dieta zero + venóclise
Suspendo ATB. Avaliar introdução após resultado de exames.
Inalação com SF a 0,9% + lavagem nasal com SF a 0,9% + fisioterapia respiratória
Resultado dos exames
Imagem da radiografia do tórax
Laudo: Suspeita de Pneumonia e Derrame Pleural à Direita.
Nova conduta
Assim, revista imagem e feita suspeita de Pneumonia e Derrame Pleural à direita. Solicito USG de tórax para confirmar e quantificar o Derrame Pleural (Cujo laudo foi hepatização pulmonar e pequeno derrame à direita). Introduzo ceftriaxone e oxacilina.
Por fim, uma vez que o paciente está cursando com desconforto respiratório, foi instalada ventilação não invasiva (VNI) com melhora do padrão respiratório.
Autores: Igor Farjala e Barbara Saffe
LIPED – Liga de Pediatria FTC
