Índice
História Clínica
O.M.I, lactente, sexo masculino, 7 meses e 20 dias.
Queixa principal: diarreia há 5 dias.
História da moléstia atual: lactente é trazido pela genitora ao ambulatório de pediatria com queixa de diarreia há 5 dias. Genitora refere que há 25 dias retirou o filho do aleitamento materno exclusivo, introduzindo papinha doce e mingau entre as mamadas, e notou que, após 04 dias da introdução desses alimentos, o filho apresentou episódios de diarreia (fezes líquidas, 5 vezes ao dia), cólicas, prurido e eritemas difusos em tronco, MMSS e MMII, sendo que continua ofertando esses alimentos. Nega febre, êmese, disenteria, eliminação de vermes, tenesmo. Nega uso de medicações.
Interrogatório sistemático
Geral: percebeu que o filho apresentou fraqueza durante os últimos 02 dias.
Pele e fâneros: eritema (VIDE HMA). Nega palidez, alterações em fâneros.
Segmento cefálico: nega lacrimejamento, prurido ocular, otorreia e otalgia. Refere surgimento da dentição.
Aparelho gastrointestinal: VIDE HMA.
Demais sistemas sem alterações.
Antecedentes perinatais
Gestação sem intercorrências, com acompanhamento pré-natal, duração de 40 semanas. Parto normal, com assistência médica. Índice de Apgar: 1° min – 9, 5° min – 10. Peso ao nascer: 3200g; comprimento: 50 cm; perímetro cefálico: 34 cm; perímetro torácico: 33 cm.
Antecedentes patológicos e epidemiológicos
Nega enfermidades prévias, internações, cirurgias, traumas, alergias e uso regular de medicamento. Vacinação em dia.
Desenvolvimento neuropsicomotor
Senta sem apoio, rola, transfere objetos de uma mão para outra, suporta o peso nos membros superiores e inferiores.
Hábitos alimentares
Refere aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, nega diarreia ou intolerâncias nesse período. Há 10 dias introduziu papinha doce (banana, mamão e maçã) e mingau (leite, aveia e farinha de milho).
Antecedentes familiares
Pai apresentou alergia alimentar na infância (genitora não sabe informa a qual alimento), mas na idade adulta não apresenta nenhuma alergia alimentar. Os avós maternos e paternos apresentam HAS. Nega história de asma, diabetes mellitus, câncer, tuberculose, hemofilia, doenças psiquiátricas, retardo do desenvolvimento e malformações.
Exame físico
Geral: bom estado geral, hidratado, nutrido, acianótico, afebril (ao toque) e choroso ao exame. Apresenta sinais de doença aguda.
Dados antropométricos: Peso: 8,5 kg. Comprimento: 69 cm. IMC: 17,85 kg/m². FC: 190 bpm
Pele e fâneros: eritema difuso em tronco e MMSS.
Cabeça e pescoço: crânio normocefálico, ausência de abaulamentos ou retrações. Indolor a palpação, couro cabeludo íntegro.
Olhos: simétricos, rebordo ósseo sem deformações; pupilas isocóricas e fotorreagentes; reflexo consensual, mobilidade ocular preservada.
Orelha: Pavilhão auditivo normoimplantado, conduto auditivo preservado, com cerúmen.
Nariz: septo centralizado, cornetos eutróficos, sem sinais flogísticos; mucosa corada e hidratada.
Cavidade oral: presença de dentes incisivos centrais inferiores, mucosa íntegra, sem lesões/ulcerações, úvula centralizada, amígdalas sem alteração de volume e coloração. Pescoço simétrico e cilíndrico.
Aparelho respiratório: tórax simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: BRNF, sem sopros e desdobramentos.
Abdome: globoso, cicatriz umbilical intrusa, ausência de hérnias e circulação colateral. RHA aumentados nos 4Q, hipertimpanismo, sem visceromegalias.
Aparelho genitourinário: testículos tópicos, prepúcio retrátil, presença de eritema perianal.
Extremidades: bem perfundidas, ausência de edemas.
Suspeita diagnóstica
- Alergia às Proteínas do Leite da Vaca Não Mediada por IgE
Conduta
- Dieta de eliminação das PLV durante 02 semanas
- Posterior avaliação.
Posterior avaliação à dieta de eliminação das PLV
Obteve melhora do quadro.
Conduta diagnóstica
- Prova de provocação oral das PLV
Resultado: positivo.
Diagnóstico
Alergia às Proteínas do Leite da Vaca Não Mediada
Conduta terapêutica
Dieta de eliminação terapêutica (no mínimo durante 06 meses ou até 9-12 meses de idade).
Elaborado pelas ligantes Alessandra da Cunha Neumayer e Catarina Costa Sousa Pires.
