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História Clínica
LISR, sexo feminino, 22 anos.
Queixa principal: Perda dos movimentos em membro inferior esquerdo há 6 dias.
História da moléstia atual: Paciente refere que há 8 dias passou a apresentar cefaleia bitemporal com irradiação para região frontal, que melhorava ao uso de Torsilax, associada a monoplegia em membro inferior direito, paresia e parestesia em membro superior direito. Há 06 dias, evoluiu com episódio de convulsão tônico-clônica generalizada. Nega episódios prévios de convulsão e outros sintomas associados. Paciente com diagnóstico de infecção por HIV, desde 2014 em acompanhamento regular, porém relata que suspendeu o uso da terapia antirretroviral (Lamivudina + Tenofovir + Efavirenz) há cerca de 02 meses devido, à queixa de mal-estar (refere que havia implicado com o uso de TARV: “achava que a medicação lhe causava mal”).
Antecedentes patológicos: Tuberculose ganglionar em Abril de 2015 sendo realizado tratamento com antituberculostático por 06 meses. Nega HAS, DM, neoplasias. Alergia a dipirona.
Hábitos de vida: Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas.
Exame físico:
Geral: Paciente em bom estado geral, hipocorada +1/+4, hidratada, anictéria. Refere perda de peso, cerca de 15 Kg em 02 meses.
Dados vitais: PA 125x85mmHg FC: 108 bpm FR: 24ipm SatO2: 92% Temperatura: 36,0°C
Pele: presença de lesões residuais, cicatriciais puntiformes, sem descamação.
Cabeça e pescoço: Presença de placa esbranquiçada em face interna de lábio inferior. Ausência de linfonodomegalias palpáveis.
Aparelho respiratório: MVBD em ambos HT, sem ruídos adventícios. Nega tosse e dispneia.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas e normofonéticas em 2T, ausência de sopros. Nega palpitações, DPN e ortopneia.
Abdome: Plano, RHA+, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias.
Extremidades: Bem perfundidas, sem edema. Pulsos presentes e simétricos
Neurológico: Paciente orientada no tempo e espaço, vigil, contactante. Força muscular grau 5 em membro inferior esquerdo, grau 0 em pé direito, força grau 3 em perna direita, presença de hiperestesia em MID. Reflexo cutâneo plantar ausente à direita, presente à esquerda. Reflexo patelar presente bilateralmente. Força grau 4 em membro superior direito e grau 5 em membro superior esquerdo. Nervos cranianos sem alterações. Reflexo fotomotor direto e consensual preservados.
Exames complementares
– Ressonância magnética de crânio, T1, corte axial:
CD4: 183/mm³
Questões para discussão:
1.Qual o diagnóstico mais provável?
2.Qual o tratamento?
Discussão:
- Em pacientes com AIDS a principal causa de lesão neurológica com efeito de massa naqueles que não estão recebendo profilaxia adequada é a neurotoxoplasmose, ocorrendo em 42% a 76% dos pacientes com essas características. A toxoplasmose é causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, apresentando-se, normalmente, assintomática em hospedeiros imunocompotentes mas leva a apresentações clínicas na reativação em imunocomprometidos. O quadro clínico é caracterizado por cefaleia, sinas focais com piora progressiva e crise convulsiva, podendo haver, inclusive, rebaixamento do nível de consciência. O diagnóstico de certeza é realizado através de biópsia cerebral, porém, por conta de sua alta prevalência, pode ser realizado uma diagnóstico presuntivo com base na apresentação de um quadro clínico compatível, lesões em imagens compatívesi e sorologia para Toxoplasmose positiva. Os achados de imagens compatíveis com toxoplasmose são lesões múltiplas com presença de realce anelar e edema perilesional encontradas, preferencialmente, em lobos parietal, frontal, tálamo e núcleos da base.
- O tratamento da neurotoxoplasmose inicia-se após a realização do diagnóstico presuntivo da doença. O tratamento de escolha consiste em:
- Sulfadiazina, 1000 mg 4x/dia (em pacientes com < 60 Kg) ou 1500 mg 4x/dia (em pacientes com > 60 Kg)
- Pirimetamina: 200 mg no primeiro dia seguido de 50 mg/dia (< 60Kg) ou 75 mg/dia (> 60 Kg)
- Ácido folínico: 10 mg/dia.
Como terapia adjuvante pode ser utilizado corticoesteróides (dexametasona 4 mg 6/6h) naqueles que apresentam lesões com grande efeito de massa, e anticonvulsivantes naqueles que estão apresentando crise epiléptica.
Diariamente deve ser realizada avaliação clínica do paciente e nova imagem deve ser solicitada após 2 semanas do início do tratamento ou antes caso paciente apresente pior clínica. Em pacientes que não apresentam melhora clínica ou radiológica após 10º a 14º dia do início da terapia, deve ser levantada a hipótese de diagnóstico alternativo e a biópsia cerebral deve ser considerada.
Tratamento é mantido por 6 semanas naqueles pacientes que apresentaram melhora após início da terapia. Após realização dessa terapia inicial deve ser mantida a profiliaxia secundária com mesmo esquema de drogas porém com doses mais baixas.
