Identificação:
V.E.R, feminino, 22 anos, natural e procedente de Salvador, auxiliar de serviços gerais.
QP: Inchaço no pescoço há 3 dias.
HDA: Paciente refere quadro febril de aproximadamente 38°C, mal-estar, mialgia e cefaleia holocraniana 7/10, otalgia 6/10, e disfagia associados à aumento bilateral das glândulas parótidas. Nega uso de medicações para melhora de sintomas.
IS:
Geral: Nega astenia, vertigem, perda ponderal
Cabeça: Refere otalgia (vide HDA), nega otorreia e otorragia. Nega prurido nasal, ocular e presença de secreções.
Pescoço: Edema bilateral das glândulas parótidas (vide HDA)
Torax: NDN
ACV: Nega palpitações.
Abdome: NDN
ANTECEDENTES:
Antecedentes Médicos:
Nega HAS, DM, HIV e hepatites. Nega tabagismo, alcoolismo e alergias. Nega cirurgias e transfusão de sangue.
Antecedentes Familiares:
Pai possui HAS.
Nega histórico de DM, CA, HIV e hepatites na família.
EXAME FÍSICO:
Geral: LOTE, BEG e N, acianótico, anictérico, eupneico, afebril.
Dados vitais:
TA: 100 x 80 mmHg
PR: 80bpm, rítmico, amplo, cheio
FR: 19ipm
Altura: 1,80m
Peso: 78kg
Tax: 38,1ºC
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Cabeça e pescoço:
Aumento bilateral em parótidas. Sem mais alterações.
Tórax: atípico, simétrico.
ACV: BRNF em 2T s/ s.
AR: MVBD sem RA. Som claro pulmonar à percussão.
Abdome: Plano, flácido, sem visceromegalias.
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
P1. Aumento de parótida. Parotidite?
P2. Tax: 38°C. Sec a P1?
P3. Mal-estar geral. Sec a P1?
P4. Mialgia. Sec a P1?
P5. Cefaleia holocraniana 7/10. Sec a P1?
P6. Otalgia 6/10. Sec a P1?
EXAMES SOLICITADOS:
IgM para Paramyxovirus: 1,24
IgG para Paramyxovirus: 0,88
PLANO TERAPÊUTICO:
- Dieta branda, VO.
- Benegrip (250/30mg) 2 comp (verde/amarelo), 6-8h.
- Paracetamol 500mg, VO, 8/8h.
CASO CLÍNICO ESCRITO POR ANA BEATRIZ ANDRADE E CAIAN VINHAES
