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História Clínica
A. M. S. , sexo masculino, 1 ano e 4 meses.
Queixa principal: Febre há cerca de 48 horas.
História da moléstia atual: Paciente previamente hígido, há 48 horas começou a apresentar febre alta (39,5 °C), associado a vômitos, inapetência, astenia e irritação. Fez uso de dipirona, não havendo melhora. Procurou então assistência do HGE, onde foram percebidas pequenas petéquias, inicialmente em região genital e posteriormente em todo o corpo. Paciente foi encaminhado para o Hospital Couto Maia para tratamento. Após um dia de internamento, a criança está respondendo bem ao tratamento com melhora da febre, mas ainda apresentando petéquias, irritação e inapetência.
Interrogatório sistemático: Nega convulsões, perda ponderal, alterações nasais, alterações nos ouvidos e nos olhos, alterações gastrointestinais e urinárias.
História da gestação e parto: Genitora relata que durante a gestação realizou o pré-natal e não teve intercorrências. Parto normal, a termo, hospitar. Criança nasceu com 3,150 kg, anictérica e acianótica.
História alimentar: Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, quando foi introduzido leite de vaca, chá, sucos e frutas. Dieta atual: Leite de vaca, mingau, sopas, frutas, iogurtes e sucos.
Crescimento e desenvolvimento: Adequado para a idade.
História Patológica Pregressa: Nega doenças, internamentos e alergias. Nega contato com doenças infecciosas.
Vacinações: Genitora refere cartão vacinal completo (sic).
História familiar: Nega DM, HAS, discrasias sanguíneas, cardiopatias congênitas, câncer, atopias, AIDS.
História Social: Filho único de pais casados, mora em casa de alvenaria, arejada, 6 cômodos, com saneamento básico completo e luz elétrica.
Exame físico
Dados vitais: FR: 46 imp; FC:140 bpm; Temperatura: 36,5°C
Geral: Paciente irritado, ativo, eutrófico, hidratado, afebril, anictérico, acianótico. Mucosas normocoradas.
Pele: petéquias distribuídas por todo o corpo, principalmente nas extremidades dos MMII, sendo algumas vezes coalescentes. Sem adenomegalias, musculatura normotrófica.
Cabeça e pescoço: Normocéfalo, sem abaulamentos ou deformidades, olhos bem implantados, sem secreções, boca sem lesões, sem otorréia, epistaxe ou otorragia. Orofaringe sem alterações.
Aparelho respiratório: Tórax simétrico, sem deformidades, taquipnéico. Murmúrio vesicular presente e bem distribuído sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: Pulsos simétricos, cheios, rítmicos. Bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros.
Abdome: Plano, sem herniações, cicatriz umbilical plana. Sem visceromegalias e massas palpáveis.
Neurológico: Sinais de irritação meníngea positivos: Kernig, rigidez de nuca, Brudzinski.
Suspeita diagnóstica
Meningite bacteriana
Conduta
Foi solicitada a punção lombar diagnóstica, exames de imagem (RNM), hemoculturas e foi iniciada a antibioticoterapia empírica.
Resultados dos exames
Líquor: Cor e aspecto: Turvo; Celularidade: 2000 cels/ mm3(72% de Neutrófilos) Glicose: 34 mg/ dl Proteínas: 150 mg/ dl
Exame Laboratorial: Hemograma: Leucocitose (23000), neutrofilia (70%), com desvio para esquerda (13% de Bastões) e plaquetopenia (50000).
RNM: (abscesso cerebral, empiema subdural); Suspeita de lesão de massa.
Tratamento
Para a faixa etária de 1-23 meses utiliza-se a vancomicina empírica como escolha terapêutica.
