ANAMNESE
·
O.T.N., 47 anos, sexo masculino, natural e procedente de Jacobina-Ba, vendedor e viúvo.
·
Dor na barriga, há 48h.
·
Paciente relata dor abdominal em cólica em epigástrio e mesogástrio que iniciou gradualmente no dia anterior com intensidade 4/10, com uma piora súbita para uma dor difusa de intensidade 8/10 no dia da admissão após almoço, nega fator de melhora e refere que piora com alimentação. Associado a isto, refere febre graduada em 37,9ºC, náuseas e 2 episódios de vômito e não eliminou nem flatos nem fezes desde o início do quadro.
·
Paciente refere dislipidemia. Histórico de herniorrafia inguinal direita aos 6 anos e cirurgia bariátrica há 1 ano pelo método de Capela. Em uso de Sinvastatina 20mg/dia.
·
Pai falecido por IAM. Mãe hipertensa, diabética e com polipose adenomatosa familiar, com retirada de pólipo maligno.
·
Refere que fuma meio maço de cigarro por dia.
·
Vide HMA.
EXAME FÍSICO
·
·
·
·
·
·
·
·
EXAMES COMPLEMENTARES
·
- Eritrócitos: 4,8; Hb: 15,6 g/dL; Ht: 43%;
- Leucócitos: 16.000 (VR: 4.000-11.000);
- Neutrófilos: 75% (VR: 45 a 70%);
- Eosinófilos: 1% (VR: 1 a 5%);
- Basófilos: 0% (VR: 0 a 1%);
- Bastonetes: 2% (VR: 0 a 4%);
- Linfócitos: 20% (VR: 20 a 45%);
- Monócitos: 4% (VR: 4 a 10%);
- Plaquetas: 200×10³/mm³ (VR: 150 a 400×10³/mm³).
·
- Sódio: 133 mEq/L (VR: 135 a 145 mRq/L)
- Potássio: 3,3 mEq/L (VR: 3,5 a 4,5 mEq/L)
·
·
·
·
|
asometria Arterial
- pH: 7,32 (VR: 7,35-7,45)
- pO2: 85mmHg (VR: 80-100mmHg)
- pCO2: 32mmHg (VR:35-45mmHg)
- HCO3: 20mmol/L (VR: 22-26 mmol/L)
- BE: -4 (VR: -3 a 3+)
·
·
COMENTÁRIOS
Diagnóstico: hérnia interna;
Formulação Diagnóstica:
Paciente, 47 anos, sexo masculino relata dor abdominal em epigástrio e mesogástrio com história de aproximadamente 2 dias que iniciou com intensidade 4/10 e cursou com piora súbita da dor que passou a ser graduada 8/10. Nega fatores de piora e melhora e apresenta febre baixa, náuseas, vômitos e parada da eliminação de fezes e flatos desde o inicio do quadro. Logo percebemos que o caso se trata de um abdome agudo, no entanto falta elucidar o tipo de abdome agudo. O inicio insidioso, dor leve e parada de eliminação de flatos e fezes nos remete a um abdome agudo obstrutivo, porém, a evolução súbita não permite que fechemos o diagnóstico sindrômico. Ao analisar os dados vitais do paciente, percebemos que sinais de comprometimento sistêmico associado; ao exame do abdomên, nota-se ruídos hidroaéreos condizentes com obstrução e dor a palpação profunda do meso e epigástrio. Apresenta leucocitose, queda de eletrólitos (provavelmente pelo extravasamento de fluido da alça hiperemiada) e lactato alarmante, maior que 5mmol/L. O lactato elevado junto com a leve acidose possibilita a suspeita de um quadro isquêmico, pois na falta do oxigênio, se ativa o mecanismo anaeróbico. Solicita-se exames de imagem que comprovam o quadro obstrutivo, no entanto a piora dos sintomas não pode ser explicada por elas. Assim, necessita-se a realização de uma Tomografia Computadorizada de abdomên de identifica a presença de uma hérnia interna, provavelmente encarcerada, fechando o diagnóstico sindrômico como um abdome agudo isquêmico. A hérnia interna acontece quando uma alça de delgado atravessa pequenos orifícios no próprio mesentério, essa alteração pode ser benigna, no entanto, o estreitamento do orifício e o próprio movimento das alças pode fazer com que essa alça isquemie e inicie um caso mais grave. Um grande fator de risco para esse tipo de doença é o histórico de cirurgia bariátrica.
Flávia Guimarães Pereira – Liga Bahiana de Clínica Cirúrgica
