Identificação do paciente
Paciente do sexo feminino, 39 anos, negro, católico, advogada, procedente e residente de Salvador-BA. Bom grau de informação.
Queixa principal
Dor na barriga há 5 dias
História da doença atual (HDA)
Paciente refere dor na barriga tipo cólica há 5 dias, em região epigástrica inicialmente e que se moveu para o quadrante superior direito, piora há 1 dia, intensidade 8/10, fez o uso de Dipirona com melhora temporária, piora com ingesta de alimentos. Relatou náuseas e diarreia associadas.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Paciente relata que observou dias, na mesma semana, nos quais sua temperatura corporal estava mais alta que o normal, porém não mensurou.
Nega histórico de HAS, DM e doenças da infância.
Relata que sua mãe é dislipidêmica e seu pai sofreu um AVC aos 57 anos, ambos vivos.
Relata estar ansiosa e preocupada com sua situação de saúde, pois tem muito medo de precisar passar por grandes cirurgias. Mora com seu marido e filha em um apartamento e refere que ambos têm a ajudado muito durante esses dias.
Exame físico
Regular estado geral, eupneica, febril (38,5 °C), mucosas coradas, anictérica, acianótica. Eupneica (FR = 17 ipm), normocárdica (FC = 87 bpm) e normotensa (120x90mmHg).
Aparelho respiratório sem alterações.
Aparelho cardiovascular sem alterações.
Abdome globoso às custas de tecido adiposo, cicatriz umbilical intrusa, RHA levemente diminuídos, timpânico a percussão, doloroso à palpação superficial e profunda em hipocôndrio direito. Traube livre. Fígado não palpável. Sinal de Murphy positivo.
Extremidades sem edema, aquecidas e perfundidas.
Suspeitas diagnósticas
- Colecistite aguda
- Úlcera péptica perfurada
- Pancreatite aguda
Exames complementares
Hemácias: 5.0 milhões/ µL
Hematócrito: 45%
Leucócitos: 14.000 por mm³
AST: 37 U/L
ALT: 17 U/L
Bilirrubina Total: 1,1 mg/dL
BI: 0,7 mg/dL
BD: 0,4 mg/dL
USG abdominal demonstrou espessamento da parede da vesícula biliar e presença de cálculos em seu interior.
Diagnóstico
A fim de elaborar o diagnóstico provável, deve-se observar os achados em três esferas:
- Anamnese: sexo feminino, dor tipo cólica em epigástrio e QSD, irradiação para a escápula, piora com ingesta de alimentos e náuseas e diarreia associadas
- Exame físico: temperatura febril, dor à palpação de hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo
- Exames complementares: alta de leucócitos, espessamento da parede da vesícula biliar e presença de cálculos
Tendo em vista os achados da anamnese, exame físico e exames complementares, a suspeita diagnóstica do paciente é de Colecistite aguda, exigindo internação hospitalar.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar secundária a causas químicas ou bacterianas – a E. coli é o agente causador mais frequente –. É uma doença que atinge principalmente mulheres.
Caracterizada por sintomas de dor tipo cólica inicialmente em epigástrio, migrando para o quadrante superior direito e podendo irradiar para escápula direita, náuseas, vômitos e febre, secundários aos efeitos da inflamação no corpo.
Os principais sinais de exames que justificam o diagnóstico da Colecistite aguda são: sinal de Murphy positivo, leucocitose no hemograma e paredes espessas e presença de cálculo na vesícula biliar observados no USG.
Discussão do caso de Colecistite aguda
- Quais os principais sinais para diagnóstico da colecistite aguda?
Os principais sintomas são: dor tipo cólica em epigástrio, náusea, vômito e febre. Além do achado de sinal de Murphy positivo no exame físico.
Os principais sinais nos exames laboratoriais e de imagem são leucocitose no hemograma e espessamento das paredes e presença de cálculos biliares no USG.
- O que é sinal de Murphy?
Consiste na interrupção da inspiração pelo paciente ao comprimir o ponto cístico no abdome, que está localizado no ângulo formado pelo rebordo costal direito e a linha hemiclavicular direita.
- Qual o tratamento da Colecistite aguda?
O quadro clínico da Colecistite aguda geralmente melhora com jejum, analgesia, hidratação venosa e antibióticos com espectro para bactérias Gram-negativas. Porém, o tratamento definitivo, para evitar a recidiva e maiores complicações, na maioria dos casos é realizado através da retirada da vesícula biliar (colecistectomia).
- Qual o diagnóstico diferencial da Colecistite aguda?
Levando-se em conta a localização da dor, os diagnósticos diferenciais da Colecistite aguda podem ser úlcera péptica perfurada, abcesso hepático, hepatite, colangite e pancreatite aguda.
- Quais as principais complicações da Colecistite aguda?
As complicações mais comuns da Colecistite aguda decorrem da evolução da infecção, sendo geralmente empiema de vesícula, gangrena enfisematosa, necrose enfisematosa e abcesso pericolecístico ou peritonite decorrentes da perfuração de áreas necróticas.
Conclusão
Considerando os achados clínicos e dos exames feitos pela paciente e o seu diagnóstico de Colecistite aguda, a mesma deve ser internada para início do tratamento, que contará com a correção de distúrbios hidroeletrolíticos e antibioticoterapia. Após isso, deve ser realizada, dentro de 72h, a retirada da vesícula biliar, em uma colecistectomia laparoscópica, para garantir o tratamento definitivo.
Autores, revisores e orientadores:
Área: Gastroenterologia e Hepatologia
Autor: Laís Dorea
Revisor: Ana Vitoria Gordiano Carneiro
Orientador: Jorge Guedes
Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia da UFBA (@liga_lageh)
Referências
Goldman-Cecil, 25ª edição.
MARIA CRISTINA MAYA; FREITAS, Roberto; PITOMBO, Marcos; et al. Colecistite aguda: diagnóstico e tratamento. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto (TÍTULO NÃO-CORRENTE), v. 8, n. 1, 2021. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/9233. Acesso em: 29 Mar. 2021.
