Vocês já viram como classifica e conduz as bradicardias.
Agora vamos por em prática com esse caso clínico!
Apresentação
ID: AMB, 26 anos, feminino.
QP: Síncope e confusão há 1 hora
HMA: Paciente acompanhada da mãe, que refere que filha desmaiou há 1 hora, tendo recobrado a consciência dentro de 1 minuto e partir disso se mantém confusa e “falando nada com nada” (sic). Mãe refere que filha é portadora de cardiopatia reumática e realizou cirurgia de troca de valva mitral há 8 dias, tendo recebido alta hospitalar há 2 dias.
ANTECEDENTES: Cardiopatia reumática. Nega alergias. Nega etilismo e tabagismo.
EXAME FÍSICO:
- Paciente em ruim estado geral, taquipneica, pele fria, obnubilada
- Dados vitais: FC 27 bpm, SatO2 91%, FR 24 ipm, Tax 36,2ºC. PA 85×50 bpm
- Expansibilidade preservada, taquipneica, murmúrios bem distribuídos sem ruídos adventícios
- TEC = 3 segundos, BRNF em 2T, bardicardia importante, pulsos lentos
- Glasgow 13 (Resposta ocular: 3 / Resposta verbal: 4 / Resposta motora: 6). Ausência de déficits focais
ECG:
PONTOS PARA DISCUSSÃO:
- Qual arritmia evidenciada no ECG?
- Como manejar de imediato essa paciente?
- Quais os cuidados secundários que devemos ter?
DISCUSSÃO:
Seguindo a sistematização que explicamos no post passado. Primeiro devemos verificar se o paciente se encontra realmente bradicárdico (FC < 60 bpm). Nesse caso está evidente que sim! Uma dica para verificar de forma fácil é ver se têm mais que 5 quadradões entre dois Rs. Nesse ECG vemos que existem 7!
Segundo passo é verificar onda P: nesse ECG a onda P se encontra facilmente visível e positiva em D1 e D2, ou seja, o ritmo é sinusal. Depois devemos ver se TODA onda P antecede um complexo QRS. Pronto, aí está todo problema esse ECG. Nem toda onda P está precedida por um QRS, algumas onda P não geram estímulo para despolarização ventricular. Ou seja, o estímulo não passa dos átrios para os ventrículos através do nó atrioventricular. Qual o nome disso? Bloqueio atrioventricular (BAV)!
Precisamos agora definir qual BAV estamos falando. Percebam que o segmento PR se encontra normal (entre 120 e 200ms), logo excluímos BAV 1º grau. Depois vemos se a onda P e o complexo QRS estão dissociados, ou seja, se eles tem frequência própria e são independentes, configurando um Bloqueio atrioventricular total (BAVT). Nesse ECG vemos que a onda P e o complexo QRS seguem um padrão que se repete (visto melhor no D2 longo). Logo, não se configura um BAVT. Mas qual seria então? Percebam que a cada duas ondas P existe um QRS. Em um padrão 2:1. Logo, nesse caso temos um BAV 2:1!
E como manejar essa paciente?
Lembrando do nosso fluxograma, devemos ver sinais de instabilidade. Nossa paciente se encontra com diminuição da pressão, alteração do nível de consciência e apresentou um episódio de síncope, logo ela está instável!
Diante disso devemos infundir de a Atropina 0,5 mg EV em bólus, repetindo a cada 3-5 min, até no máximo de 3mg!
Se ineficaz, devemos pedir o desfibrilador e as pás do marcapasso transcutâneo ou iniciar a infusão de outras drogas: Dopamina ou Adrenalina. O desfibriliador cardíaco, além da função clássica de desfibrilar o paciente parado, também têm outras duas funções: cardioversão elétrica sincroniza e marcapasso transcutâneo. Iremos utilizar essa última.
Porém, como colocar o marcapasso transcutâneo?! Dá uma olhadinha no nosso passo-a-passo!
Essa paciente ainda merece outros cuidados:
- Paciente está saturando mal -> instalar um dispositivo de oxigênio (ex.: catéter nasal ou máscara não-reinalante)
- Paciente está hipotensa, provavelmente a resolução da bradicardia vai resolver o problema, porém devemos nos atentar para a necessidade de ressuscitação nessa paciente!
- Vaga de UTI: paciente instável com bradicardia maligna!
E, por último, mas não menos importante: Consulta com Cardiologista! Paciente com cardiopatia reumática, pós cirurgia, ela deve ser regulada para o serviço na qual realizou sua cirurgia. Se ela precisou fazer uso do marcapasso transcutâneo, ainda vai precisar transicionar para o Marcapasso Tranvenoso!
Quer acessar mais conteúdos como esse? Conheça o Yellowbook, um guia rápido de condutas e prescrições para a prática médica.
