1. A importância do aleitamento materno
O leite materno é essencial para a saúde da criança devido a sua disponibilidade de nutrientes e substâncias imunoativas. A amamentação favorece a relação afetiva mãe-filho e o desenvolvimento cognitivo e psicomotor da criança. Além disso, é capaz promover o espaçamento das gestações e de reduzir a incidência de algumas doenças na mulher.
Uso de medicamentos pela nutriz como fator de risco para o desmame
O uso de medicamentos pela nutriz, uma prática comum iniciada ainda na maternidade e que persiste durante todo o período da lactação, é um dos principais fatores que fazem com que as mulheres interrompam a amamentação precocemente, seja pelo receio de causar algum dano à saúde da criança, pelo acesso a informações muitas vezes inadequadas ou mesmo por orientações incorretas de profissionais de saúde.
Profissionais de saúde com frequência são influenciados pelos efeitos teratogênicos de uma minoria de drogas usadas durante a gestação. No entanto, enquanto a placenta permite a passagem de drogas para o feto, o epitélio alveolar mamário funciona como uma barreira quase impermeável.
Porém, estudos científicos responsabilizam os médicos pelo desmame desnecessário quando prescrevem medicamentos contraindicados para uso pela lactante, pois, com frequência, eles próprios aconselham a suspensão da amamentação, sem avaliarem as possíveis consequências para o lactente, mãe e a família.
Embora o conhecimento sobre o uso de drogas durante esse período tenha sido muito ampliado, ainda não se conhecem os efeitos no lactente de muitas drogas utilizadas pela nutriz, principalmente de novos fármacos que estão constantemente entrando no mercado. Mas, em geral, há uma tendência em reduzir o número de drogas consideradas incompatíveis com a amamentação.
2. Fatores envolvidos no uso seguro de medicamentos durante a lactação
Os fármacos passam para o leite materno?
Grande parte das drogas passa para o leite materno, mas em baixa quantidade; e, mesmo quando presentes no leite, as drogas poderão ou não ser absorvidas no trato gastrointestinal (TGI) do lactente. Somente em situações excepcionais, como quando a doença materna requer tratamento com medicações incompatíveis com a amamentação, esta deve ser interrompida.
Durante os primeiros dias pós-parto (período de produção do colostro), a passagem de fármacos para o leite, incluindo grandes moléculas como anticorpos monoclonais, é mais intensa devido ao tamanho reduzido das células alveolares (unidades secretoras de leite da glândula mamária) e dos espaços aumentados entre elas.
Porém, a quantidade de leite produzida e ingerida é muito pequena (30 a 100 ml/dia). Isso faz com que a dose efetivamente transferida de um medicamento de uso materno para a criança seja bastante reduzida nessa fase. Já na primeira semana pós-parto, com o aumento dos níveis de prolactina, as células alveolares aumentam de tamanho, reduzindo o espaço entre elas. Com o passar do tempo de amamentação, a concentração do fármaco tende a diminuir e, geralmente, são encontradas quantidades mínimas no leite.
É importante lembrar que quadros de mastite também podem aumentar a passagem de fármacos para o leite, independentemente da fase pós-parto em que ocorram, uma vez que, usualmente, acontece aumento da vascularização da mama.
Mecanismos de passagem de substâncias para o leite materno
A passagem de drogas do sangue para o leite materno ocorre por mecanismos envolvendo membranas biológicas, as quais possuem em sua constituição proteínas e fosfolípides. Após atravessar o endotélio capilar, a droga passa para o interstício e atravessa a membrana basal das células alveolares do tecido mamário.
Proteínas e lipídeos da membrana exercem influência na velocidade da passagem e na concentração da droga no leite. Os mecanismos mais prováveis de excreção de drogas para o leite materno são os seguintes:
Difusão transcelular: moléculas pequenas não ionizadas e hidrossolúveis (etanol, ureia) atravessam os poros da membrana celular por difusão;
Difusão passiva: moléculas pequenas ionizadas e proteínas menores atravessam a membrana celular basal pelos canalículos de água; é o principal mecanismo para passagem de um fármaco para o leite materno;
Difusão intercelular: moléculas grandes podem aparecer no leite humano, por exemplo, imunoglobulinas, interferon, cuja passagem ocorre entre as células e não através delas; Ligação com proteínas carreadoras: substâncias polares penetram nas membranas celulares ligadas a proteínas carreadoras.
3. Fatores relacionados a excreção e absorção de drogas no organismo
A excreção de drogas para o leite humano e a sua absorção pelo lactente são influenciadas por fatores da nutriz, do lactente e/ou da droga.
NUTRIZ: os fatores maternos têm relação com as características do seu leite e com as condições fisiológicas e de saúde da mulher. O volume e a composição do leite, são variáveis; por exemplo, leite de mães de recém-nascidos (RNs) pré-termo tem baixo teor de gordura e alto teor de proteína, o que pode afetar os níveis de concentração sérica e excreção de drogas.
os fatores maternos têm relação com as características do seu leite e com as condições fisiológicas e de saúde da mulher. O volume e a composição do leite, são variáveis; por exemplo, leite de mães de recém-nascidos (RNs) pré-termo tem baixo teor de gordura e alto teor de proteína, o que pode afetar os níveis de concentração sérica e excreção de drogas.
As funções renais e hepáticas são importantes, pois influenciam os níveis séricos das drogas e, consequentemente, as suas concentrações no leite. O pH do leite humano (6,6 a 6,8) é um pouco mais ácido que o do plasma, o que favorece a concentração de substâncias com características básicas, por mecanismo de ionização.
LACTENTE: a idade é um importante fator para determinar se o fármaco é seguro para uso durante a lactação. A grande maioria dos efeitos adversos é descrita em RNs e lactentes jovens. Além disso, a forma de aleitamento praticado, se exclusivo ou não, e também o grau de maturidade dos principais sistemas de eliminação de fármacos são importantes determinantes na ocorrência de efeitos adversos.
Nessa idade, a barreira hematoencefálica (BHE) é imatura, havendo aumento da passagem de fármacos lipossolúveis que atuam no sistema nervoso central (SNC). Outros fatores, como hipóxia, acidose metabólica, sepse e outras doenças podem interferir no metabolismo e excreção das drogas pela criança.
A taxa de absorção das drogas pelo TGI do lactente também influencia no efeito destas substâncias sobre seu organismo. Assim, drogas excretadas em grandes concentrações no leite materno podem não produzir efeitos caso não sejam absorvidas.
DROGA: os fatores estão associados às características farmacológicas e às vias de administração. A transferência de fármacos para o leite materno é facilitada quando a droga em questão apresenta: baixo peso molecular, elevada lipossolubilidade, baixa capacidade de ligação às proteínas plasmáticas, forma não ionizada, elevada meia-vida de eliminação, alta biodisponibilidade e elevado poder de concentração no plasma materno.
Assim, o conhecimento farmacológico pode auxiliar o profissional no momento da prescrição, devendo-se optar por fármacos com baixa excreção do plasma para o leite. Outro aspecto importante é o pico sérico da droga. Usualmente, o pico na corrente sanguínea da mãe coincide com o pico no leite materno, sendo menor neste.
4. Princípios gerais de prescrição de drogas durante o período da amamentação
O princípio fundamental da prescrição de medicamentos para nutrizes baseia-se, sobretudo, no risco versus benefício. As vantagens e a importância do aleitamento materno são bem conhecidas. Assim, a amamentação somente deverá ser interrompida ou desencorajada se existirem evidências de que a droga usada pela nutriz é nociva para o lactente, ou quando não existirem informações a respeito e a droga não puder ser substituída por outra que seja compatível com a amamentação.
A mais abrangente e atualizada fonte de informação sobre a segurança dos medicamentos para uso materno durante a lactação é a Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, a LactMed, um serviço gratuito, disponível em inglês, devidamente referenciado e continuamente atualizado. O acesso pode ser realizado através de aplicativos para Android e iOS ou pelo site https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm.
Os seguintes aspectos práticos podem auxiliar na tomada de decisões quanto ao uso de fármacos na mulher que está amamentando:
- Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa;
- Preferir uma droga já estudada e sabidamente segura para a criança, que seja pouco excretada no leite materno;
- Preferir drogas que já são liberadas para o uso em RNs e lactentes;
- Preferir a via de administração tópica ou local, em vez de oral e parenteral, quando possível;
- Programar o horário de administração da droga à mãe, evitando que o pico do medicamento no sangue (e no leite materno) coincida com o horário das mamadas;
- Optar, quando possível, por preparações contendo apenas um fármaco. Por exemplo, prescrever apenas dipirona em vez de associações como: dipirona, prometazina e adifenina.
- Considerar a possibilidade de dosar a droga na corrente sanguínea do lactente quando houver risco para a criança, como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do uso de anticonvulsivantes;
- Orientar a mãe para observar a criança com relação aos possíveis efeitos colaterais, tais como alteração do padrão alimentar, hábitos de sono, agitação, tônus muscular e distúrbios gastrintestinais;
- Evitar drogas de ação prolongada por causa da maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente. Por exemplo, preferir midazolam em vez de diazepam;
- Escolher medicamentos pouco excretados para o leite materno. Antidepressivos como sertralina e paroxetina possuem níveis lácteos mais baixos que a fluoxetina;
- Orientar a mãe para retirar o seu leite com antecedência e estocar em congelador para alimentar o bebê no caso de interrupção temporária da amamentação, conforme as recomendações dos bancos de leite humano (http://www.redeblh.fiocruz.br/media/higiene.pdf);
- Sugerir ordenhas frequentes e regulares para manter a lactação;
- Informar os pais sobre a ausência de informações sobre o fármaco prescrito para uso durante a amamentação ou os riscos de possíveis efeitos adversos sobre o lactente, principalmente em medicamentos de uso crônico.
5. Uso de drogas de abuso pela nutriz
O uso de drogas de abuso por mulheres durante a gestação e após o nascimento do bebê deve ser fortemente desencorajado, no intuito de reduzir os danos à saúde da criança. A exposição ao álcool e às drogas psicoativas como cocaína, crack, maconha, anfetaminas, ecstasy, LSD e heroína podem prejudicar o julgamento da mãe e interferir no cuidado com o seu filho, além do risco de toxicidade para o lactente amamentado.
Ademais, o tabagismo materno tem sido associado à redução da produção láctea, ao menor tempo de aleitamento materno e ao risco de síndrome de morte súbita do lactente (SMSL). Porém, recomenda-se que a amamentação seja mantida, pois filhos de mulheres tabagistas amamentados apresentam menor risco de doenças respiratórias que filhos de tabagistas não amamentados.
