Câncer de ovário e massa anexial | Colunistas

Tudo que você precisa saber sobre o câncer de ovário e massa anexial: tratamento, quadro clínico, fatores de risco e mais!

Os tipos mais comuns de lesões encontradas no ovário incluem cistos funcionais ou benignos e tumores. Inflamações intrínsecas do ovário (ooforite) são raras e geralmente acompanham a inflamação tubária.

Os tumores do ovário são caracterizados por se apresentarem de forma surpreendentemente variada. Tal circunstância está relacionada com o fato de que o ovário normal pode exibir três tipos de células:

• o epitélio de superfície multipotente (celômico);
• as células germinativas totipotentes;
• as células estromais do cordão sexual, cada uma das quais associada a vários tumores bem distintos.

Sendo assim, podemos admitir que a estrutura complexa do ovário normal e a diversidade de tipos de células presentes em diferentes estágios de desenvolvimento contribuem para gerar uma considerável dificuldade quanto à adoção dos critérios de classificação que se mostrem devidamente adequados.

Classificação dos tumores

O advento de estudos de desenvolvimento e ultraestruturais ajudaram a esclarecer o problema, indicando tipos celulares específicos que correspondem diretamente às principais categorias de tumores. Os tumores podem assim ser agrupado como sendo de origem epitelial, de células germinativas ou estroma do cordão sexual.

As características ultraestruturais dos tumores nas diferentes categorias indicam características comuns compartilhadas com os tipos celulares correspondentes no ovário em desenvolvimento.

Os tumores do ovário podem ter origem em um de três componentes distintos:

• o epitélio de superfície e estroma subjacente que embriologicamente dão origem aos ductos mullerianos/mesonéfricos;
• o estroma ovárico especializado que inclui os cordões sexuais e precursores de células endócrinas do ovário pós-natal;
• e as células germinativas que migram para o ovário a partir do saco vitelino e são pluripotenciais.

Epidemiologia

A grande maioria dos tumores ovarianos tem sua origem no epitélio de superfície, sendo que as suas apresentações malignas, são responsáveis por quase 90% dos cânceres de ovário.

Alterações relacionadas às células germinativas e tumores das células estromais do cordão sexual são muito menos frequentes, constituindo entre 20% e 30% dos tumores do ovário, sendo que figuram, coletivamente, como responsáveis por menos de 10% dos tumores malignos do ovário.

Tipos de tumores e sua epidemiologia

Existem vários tipos de tumores ovarianos e, em geral, todos estão nas categorias benigna, limítrofe e maligna. Aproximadamente 80% são benignos, e ocorrem principalmente em mulheres jovens entre os 20 e 45 anos de idade.

Os tumores limítrofes ocorrem em idades um pouco mais avançadas. Os tumores malignos são mais comuns em mulheres mais velhas, entre os 45 e 65 anos de idade. 

O câncer de ovário representa 3% de todos os tipos de câncer em mulheres e dentre os cânceres do trato genital feminino, a incidência de câncer ovariano está situada abaixo apenas do carcinoma do colo uterino e do endométrio.

Além disso, uma vez que a maioria dos cânceres de ovário é detectada quando já houve disseminação além do ovário, eles representam um número desproporcional de mortes decorrentes de câncer do trato genital feminino.

Fatores de risco do câncer de ovário e massa anexial

É importante relacionar os fatores de risco associados, não apenas por ajudar a elucidar os mecanismos desencadeantes como também por favorecer o estabelecimento de possíveis estratégias de abordagem terapêutica e avaliação prognóstica.

Evidentemente, os fatores protetivos assumem igual importância, afinal oportuniza condutas voltadas para a promoção à saúde, além de permitir análise epidemiológica ajustada.

Aumento

O risco de câncer de ovário aumenta por:

• idade maior que 50 anos;
• antecedente menstrual: menarca precoce (< 12 anos) e menopausa tardia (> 55 anos);
• nuliparidade;
• obesidade;
• antecedente pessoal de câncer de mama;
• antecedente familiar de câncer de ovário, mama ou colorretal;
• mutação dos genes BRCA-1 e BRCA-2: risco de desenvolver a neoplasia de 40 a 50% até os 70 anos.

Diminuição

O risco diminui por:

• Uso de anticoncepcionais hormonais por mais de 5 anos;
• multiparidade: mais que duas gestações;
• amamentação prolongada;
• ligadura tubária e histerectomia.

Quadro clínico do câncer de ovário e massa anexial

Na maioria das vezes, a paciente ou é assintomática ou apresenta sintomas muito inespecíficos, e o exame ginecológico também é bastante falho na detecção. O diagnóstico geralmente é feito “acidentalmente” através de USG de rotina.

A clínica pode apresentar:

• dispepsia;
• distensão abdominal;
• saciedade precoce;
• constipação intestinal;
• dispneia;
• caquexia ou ascite.

Deve suspeitar de estágios mais avançados quando a paciente apresentar ascite, emagrecimento, massa pélvica, ou carcinomatose peritoneal, esse último geralmente precedido por sensação de aumento do abdome, plenitude vesical, mal estar intestinal generalizado e acúmulo de gases no TGI.

Diagnóstico de câncer de ovário e massa anexial

Estágios iniciais

Os tumores iniciais são os que mais frequentemente são diagnosticados por ginecologistas e obstetras em exames de rotinas, e não necessariamente em centros especializados, isto é, apresenta-se frequentemente como achado incidental pelo grande emprego da ultrassonografia pélvica e transvaginal na prática diária dos consultórios ginecológicos.

O diagnóstico correto nos casos iniciais condiciona grande impacto na sobrevida destas pacientes. Tumores iniciais precisam ser diferenciados de massas anexiais de origem não neoplásicas. Nessa perspectiva, é muito importante estabelecer correlações com as causas associadas ao câncer ovariano.

Estima-se que uma em cada três mulheres terá uma massa anexial ao longo da sua vida. Na maioria das vezes decorrente de situações funcionais ou benignas.

Diferença entre câncer de ovário e massa anexial

O termo massa anexial (MA) refere-se a alguma estrutura conectada ao útero, ou seja, os ovários, as tubas uterinas, os ligamentos redondos e os resquícios embrionários dos ductos de Wolf. Assim, a definição MA englobará não só os cistos de ovário e massas ovarianas, mas todos os “tumores” que podem ser originados de uma série de estruturas.

Desse modo, outros órgãos que ocupam a pelve, tais como trato intestinal e urinário, ou até mesmo tumores uterinos que se lateralizam ou estruturas do retroperitônio, podem simular alterações próprias dos anexos. 

Diferenciação entre câncer de ovário e massas anexiais

Diferenciar o câncer de ovário das demais massas anexiais benignas é uma tarefa de fundamental importância, a tabela abaixo exemplifica critérios para auxiliar a diferenciação.

A abordagem das massas anexiais representa um desafio para a medicina, afinal são muitos os diagnósticos diferenciais, tanto ginecológicos como não ginecológicos, e, em razão do grande avanço e da propagação dos métodos de imagem, tem se tornado uma afecção detectada com maior frequência, mas sem uma incidência conhecida. 

Após o diagnóstico, os exames de imagem, como a TC e a RM, auxiliam na avaliação da extensão da doença, podendo ser utilizados para estimar a extensão e os locais de acometimento tumoral. A tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) tem alto potencial para informar a operabilidade da doença, porém existem dados limitados para justificar seu uso de forma rotineira.

Estágios avançados do câncer de ovário

O carcinoma do ovário apresenta-se em estágios avançados em 75% dos casos. O diagnóstico deve ser suspeitado em toda mulher com ascite, emagrecimento, massa pélvica, ou carcinomatose peritoneal.

A carcinomatose peritoneal costuma ser precedida, em alguns meses, de sintomas vagos como meteorismo, sensação de aumento do abdome e de plenitude vesical. O diagnóstico de suspeita faz-se pela USG que mostra massas pélvicas e abdominais, ascite e espessamento do omento.

Na presença de aumento do volume ovariano, as características ultrassonográficas podem ser associadas ao risco de malignidade. Se houver drenagem de ascite, o estudo citológico do líquido demonstra células neoplásicas.

Diagnóstico

O diagnóstico de certeza depende do exame anatomopatológico de material obtido no momento da cirurgia. Nos casos avançados, onde se pretende instituir quimioterapia neoadjuvante, é recomendável fazer o diagnóstico anatomopatológico por biópsia por agulha guiada por ultrassonografia.

O marcador tumoral CA 125 costuma estar muito elevado nos casos avançados de carcinoma seroso (acima de 1000 U/ml), porém se estiver baixo ou negativo não exclui câncer de ovário.

Algumas outras doenças ginecológicas como a endometriose, leiomiomas e processos inflamatórios pélvicos podem elevar moderadamente o marcador CA 125.

Para avaliar a extensão da doença nos casos avançados, o melhor método de imagem é a TC de abdome e pelve, que mostra com clareza a quantidade de doença, a distribuição na cavidade abominopélvica, o estado de áreas críticas para a cirurgia e pode predizer a operabilidade.

Critérios para o diagnóstico diferencial de massas anexiais

Os principais passos e decisões na avaliação de massas anexiais são:

Idade da paciente

Massas anexiais são comuns no menacme, mas não devem estar presentes em mulheres pré-púberes e na pós-menopausadas; nos extremos da vida, devem ser sempre investigadas.

Cistos simples

Massas totalmente císticas, de paredes finas, sem septos ou vegetações, com conteúdo líquido ou hemático são benignas e comuns no menacme. Cistos simples de até 10 cm de diâmetro podem ser acompanhados clinicamente.

Massas complexas

Quando estão presentes septos, espessamento das paredes do cisto, vegetações no seu interior ou componentes sólidos. As massas com componentes císticos e sólidos são as que mais se associam com malignidade.

Ascite

Massas anexiais e ascite são altamente suspeitas de malignidade. 

Conteúdo hemático

O conteúdo hemático é comum nos cistos de corpo lúteo e nos endometriomas. A USG pode sugerir conteúdo hemático. A RM é o melhor método para este fim.

Marcadores tumorais

O CA 125 costuma estar elevado nos tumores avançados. Nos tumores restritos ao ovário, pode estar normal em até 25% dos casos. A principal utilidade do CA 125 é no seguimento das pacientes com câncer de ovário.

Outro marcador é o CEA (antígeno carcinoembriônico) pode estar elevado em tumores mucinosos, tumores colorretais, e em pacientes fumantes.

Nas pacientes muito jovens com massa anexial, os marcadores de tumores de célula germinativa podem estar elevados como o Beta-HCG e a alfafetoproteina. Nos tumores da célula da granulosa, o marcador ideal é a inibina beta.

Tumores mucinosos

São volumosos com conteúdo espesso e pouca ascite, são frequentemente tumores mucinosos, esses podem ser primários ou secundários do estômago, apêndice cecal ou cólon.

A TC é importante no diagnóstico diferencial. Em mulheres jovens, a endoscopia digestiva e a colonoscopia são procedimentos valiosos.

Tratamento de câncer de ovário e massa anexial

Massas Anexiais

Massas anexiais sugestivas de benignidade

Conduta expectante e acompanhamento clínico e ultrassonográfico em intervalos curtos (40 dias). Se inalteradas continua-se o seguimento e após um ano de evolução inalterada pode-se manter o seguimento com intervalos maiores (anual).

A maioria das massas anexiais funcionais regridem espontaneamente com ou sem tratamentos medicamentosos. Quando houver progressão no tamanho ou na complexidade das massas anexiais inicialmente tidas como benignas, deve-se proceder a exérese para diagnóstico.

Massas anexiais complexas

Devem ser retiradas para diagnóstico anatomopatológico. A via de acesso pode ser laparoscópica ou laparotômica. Tanto a via laparoscópica como a laparotômica deve contemplar o completo inventário da pelve e cavidade abdominal.

A exérese da massa deve ser feita de forma a evitar o rompimento e disseminação de células neoplásicas e o diagnóstico anatomopatológico do espécime é realizado por exame de congelação.

O tratamento cirúrgico definitivo e padronizado deve-se seguir ao diagnóstico de congelação. O estadiamento cirúrgico completo é de fundamental importância nos tumores supostamente iniciais para documentar a verdadeira extensão da doença. Isso porque, em cerca de um terço dos casos existe doença extrapélvica e isto tem implicações no tratamento e no prognóstico.

Diagnóstico intraoperatório de certeza nem sempre é possível, principalmente nos tumores mucinosos e nos tumores de células germinativas. Em pacientes jovens, quando a manutenção da fertilidade for importante, é mais prudente aguardar o diagnóstico definitivo em parafina antes de estabelecer a conduta cirúrgica..

Carcinoma de Ovário

O tratamento ideal do carcinoma de ovário é a cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia. Os tempos obrigatórios da cirurgia citorredutora são: anexectomia bilateral, histerectomia total, omentectomia, biópsia de todas as superfícies peritoneais suspeitas, desde a cúpula diafragmática até a pelve, linfadenectomia pélvica e para-aórtica.

Um dos principais fatores prognósticos é a quantidade de doença residual. O ideal é que não reste qualquer doença residual.

É possível predizer no pré-operatório se esta meta será alcançada. A TC é o método de escolha para avaliar a quantidade de tumor em áreas críticas como o hilo hepático, a raiz das artérias mesentéricas e o retroperitônio.

Na impossibilidade de citorredução completa, a citorredução com doença residual de até 1,0 cm no maior diâmetro também é aceitável (citorredução subótima). Porém naqueles casos em que apesar da citorredução ainda restar doença >1,0 cm, a cirurgia inicial não terá sido a melhor escolha.

Nesses casos avançados, o tratamento deve iniciar-se pela quimioterapia neoadjuvante baseada em platina, com ou sem taxane, e a cirurgia deve ser postergada para o intervalo entre o terceiro e quarto ciclo, ou então no final do sexto ciclo de tratamento. O seguimento destas pacientes deve ser monitorado por TC e marcador tumoral a cada três meses.

Quimioterapia no câncer de ovário

O tratamento padrão de primeira linha do câncer de ovário avançado tem sido seis ciclos de carboplatina e paclitaxel. O advento da associação da quimioterapia intraperitoneal, o uso de quimioterapia em dose densa e a adição de outros fármacos, como bevacizumabe, em pacientes com doença avançada são opções terapêuticas que podem ser consideradas.

Quimioterapia prévia (neoadjuvante)

Nos casos em que não é possível proceder-se a uma cirurgia primária completa, seja pela condição clínica da paciente limitante, seja pela presença de ascite volumosa ou em razão de extensão tumoral maciça, indica-se a quimioterapia neoadjuvante.

Esta deve ser à base de taxano (paclitaxel) e composto de platina (cisplatina ou carboplatina) por três a seis ciclos, seguidos de cirurgia para citorredução máxima e, após, de quimioterapia adjuvante com o mesmo esquema, no caso de resposta à quimioterapia neoadjuvante.

Quimioterapia adjuvante

A quimioterapia adjuvante baseada em composto de platina associada a taxano (carboplatina + paclitaxel) para pacientes com câncer de ovário em estágios iniciais de alto risco ou avançados após a cirurgia de citorredução é muito indicada.

Quimioterapia intraperitoneal associada à citorredução

A carcinomatose peritoneal representa uma forma devastadora de progressão do câncer de ovário com um mau prognóstico. Ao se fazer o diagnóstico, dois terços das pacientes com câncer de ovário já desenvolveram carcinomatose peritoneal e mais de um terço já se apresenta com ascite.

Quando os tumores grandes são reduzidos, as células tumorais residuais tornam-se mais sensíveis à quimioterapia e são estimuladas a voltar à fase proliferativa do ciclo celular, tornando-se mais ativas e suscetíveis ao efeito citotóxico da terapia antiblástica.

O efeito sinérgico com o calor é devido ao fato de o aumento da temperatura poder aumentar a capacidade de resposta das células tumorais aos agentes citotóxicos. Pacientes com doença primária ou recorrente após cirurgia citorredutora completa, sem doença macroscópica, podem se beneficiar da quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).

Estadiamento

Em perspectiva ampla, admitimos que a necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios baseia-se na constatação de que as taxas de sobrevida são diferentes quando a doença está restrita ao órgão d origem ou quando ela se estende a outros órgãos. Estadiar um caso de câncer significa avaliar seu grau de disseminação. Para tal, há regras internacionalmente estabelecidas, as quais estão em constante aperfeiçoamento.

O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro.

A classificação das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variáveis:

• localização, tamanho ou volume do tumor;
• invasão direta e linfática;
• metástases a distância;
• diagnóstico histopatológico;
• produção de substâncias;
• manifestações sistêmicas;
• duração dos sinais e sintomas,;
• sexo e idade do paciente, etc.

A tabela abaixo elucida o Sistema de Estadiamento para Câncer de Ovário.

Autor(a): Sophia Benatti Proietti

@_sophiabenatti

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Sugestão de leitura complementar

• Câncer de Ovário: o que é, tipos, epidemiologia e mais!
• Câncer de intestino: sintomas, diagnóstico, tratamento e prevenção
• Resumo de Neoplasias: epidemiologia, fisiopatologia, classificação, metástase
• Casos Clínicos: Câncer de Cólon

Referência

1. Ferreira, Patrícia AR; Sallum, Luis FT – Carcinoma de ovário seroso e não seroso: tipo histológico em relação ao grau de diferenciação e prognóstico – Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(5):196-202.
2. França. Humberto HSF; Costa, DO – Carcinoma epitelial ovariano: aspectos prognósticos – Rev Med Minas Gerais 2011; 21(4 Supl 6): S1-S143.
3. Kumar, V; Abbas, AK; Aster JC – Robbins Patologia Básica – 9a Edição – 2013
4. Reis, FJC – Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário – papel dos marcadores tumorais – Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.27 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2005
5. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Neoplasia maligna epitelial de ovário – Ministério da Saúde – No 401 janeiro/2019.