O bubão inguinal, definido como aumento doloroso e inflamatório dos linfonodos da região inguinal, representa um achado clínico relevante por estar frequentemente associado a doenças infecciosas, especialmente aquelas de transmissão sexual.
Embora classicamente relacionado a infecções como o linfogranuloma venéreo e o cancro mole, esse quadro pode decorrer de uma variedade de agentes, além de exigir atenção para diagnósticos diferenciais de natureza neoplásica.
Nesse contexto, a correta identificação da causa subjacente é fundamental não apenas para instituir o tratamento adequado, mas também para prevenir complicações locais e sistêmicas, além de contribuir para o controle epidemiológico de doenças transmissíveis.
Anatomia e fisiopatologia básica dos linfonodos inguinais
Estruturalmente, os linfonodos apresentam formato arredondado, sendo envolvidos por uma cápsula fibrosa que emite trabéculas internas, dividindo-os em lóbulos. Cada lóbulo contém três compartimentos principais: o córtex, com linfócitos B nos folículos; o paracórtex, rico em linfócitos T; e a medula, onde predominam células reticulares e macrófagos.
Os vasos linfáticos aferentes transportam a linfa para o interior do linfonodo, que é filtrada por células imunes antes de sair pelos vasos eferentes. Esse processo permite a ativação dos linfócitos B e T, a formação de centros germinativos e a produção de anticorpos, além da fagocitose de patógenos por macrófagos.
Ademais, os linfonodos inguinais dividem-se em superficiais e profundos. Os linfonodos inguinais superficiais situam-se abaixo do ligamento inguinal e subdividem-se em grupos inferiores, superolaterais e superomediais. Eles drenam estruturas como o canal anal (abaixo da linha pectínea), a pele situada inferiormente ao umbigo, membros inferiores, escroto e vulva.
Já os linfonodos inguinais profundos estão posicionados medialmente à veia femoral, dentro da bainha femoral, recebendo drenagem dos linfonodos superficiais e também da glande e do clitóris. Ambos os grupos conduzem a linfa para os linfonodos ilíacos externos.
Do ponto de vista fisiopatológico, os linfonodos inguinais podem aumentar de volume em resposta a processos infecciosos, como doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo) e doenças neoplásicas. Dessa forma, a linfadenopatia fornece pistas clínicas importantes para o diagnóstico.
Bubão inguinal e etiologias infecciosas
O bubão inguinal pode decorrer de uma ampla variedade de causas infecciosas e não infecciosas. Entre as etiologias mais comuns, destacam-se as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), como linfogranuloma venéreo, cancro mole, sífilis e herpes genital, que apresentam características clínicas específicas e são altamente prevalentes em regiões tropicais.
Além dessas, outras condições infecciosas, como infecções bacterianas de pele e tecidos moles, tuberculose extrapulmonar, parasitoses como a filariose linfática e micoses de caráter cutâneo-linfático, também podem associar-se ao aumento dos linfonodos inguinais.
Ademais, no diagnóstico diferencial, devem ser considerados ainda processos neoplásicos, incluindo linfomas e metástases, além de doenças inflamatórias não infecciosas, como afecções autoimunes e reações a fármacos.
Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)
Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3)
O linfogranuloma venéreo é uma infecção sexualmente transmissível causada pelos sorotipos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis. Tradicionalmente associado a regiões tropicais e subtropicais de baixa renda, tem sido cada vez mais identificado em países desenvolvidos.
A doença evolui em três estágios clínicos:
- Na infecção primário, surge uma úlcera genital discreta e de curta duração, muitas vezes não percebida pelo paciente.
- O infecção secundária é o mais característico, marcado pela disseminação da infecção para os linfonodos regionais, sobretudo os inguinais e femorais.
- No estágio tardio, a linfadenopatia não tratada pode evoluir para complicações crônicas e fibrosantes, como estenoses anorretais, elefantíase genital e fístulas.
Durante o a infecção secundária, ocorre a chamada síndrome inguinal, predominante em homens, com aumento doloroso e inflamatório dos linfonodos, que podem coalescer formando os clássicos bubões. Um sinal típico é o “sinal do sulco”, resultado do aumento assimétrico dos linfonodos superficiais e profundos separados pelo ligamento inguinal. Esses bubões podem evoluir para flutuação, supuração e fistulização.
Assim, o achado de linfadenopatia inguinal dolorosa, frequentemente unilateral, com tendência à formação de bubões e supuração, constitui um dos principais marcadores clínicos do linfogranuloma venéreo e deve sempre levantar a suspeita diagnóstica, especialmente em pacientes de áreas endêmicas ou em populações de risco.
Cancro mole (Haemophilus ducreyi)
O cancro mole é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo Haemophilus ducreyi. É mais prevalente em regiões tropicais, com período de incubação entre três dias e duas semanas, e risco elevado de transmissão durante a relação sexual.
As lesões ulceradas são dolorosas, múltiplas e irregulares, decorrentes de autoinoculação, apresentando bordas eritemato-edematosas e fundo recoberto por exsudato necrótico amarelado de odor fétido, que sangra facilmente quando removido.
O bubão inguinal está presente em cerca de 30% a 50% dos casos, sendo mais comum em homens devido às particularidades anatômicas da drenagem linfática genital. Na maioria das vezes é unilateral, e inicia-se como aumento sólido e doloroso dos linfonodos inguino-crurais, que evoluem para liquefação e flutuação, podendo romper-se espontaneamente. A fistulização, por sua vez, geralmente ocorre por um único orifício, característica típica do cancro mole.
O tratamento do bubão inclui aspiração com agulha grossa nos linfonodos tensos ou flutuantes, medida que proporciona alívio. Já a incisão cirúrgica ou a excisão dos linfonodos deve ser evitada, pois aumenta o risco de complicações.
Sífilis
A sífilis é uma infecção crônica causada pelo Treponema pallidum subespécie pallidum. A doença é classificada em sífilis recente (primária, secundária e latente recente) e sífilis tardia (latente tardia e terciária), de acordo com a evolução clínica.
Na sífilis primária, após período de incubação de cerca de três semanas (10 a 90 dias), surge o cancro duro, úlcera geralmente única, indolor, de bordas regulares, base endurecida e fundo limpo, localizada no ponto de entrada da bactéria (genitália, ânus, boca ou pele). Essa lesão é acompanhada de linfadenopatia regional, onde os linfonodos apresentam-se aumentados, firmes, móveis, elásticos e indolores, podendo ser bilaterais. A linfadenomegalia aparece poucos dias após a úlcera e persiste mesmo após o desaparecimento espontâneo da lesão, que ocorre entre 3 e 8 semanas sem necessidade de tratamento.
Herpes genital
A herpes genital é uma infecção viral causada pelos vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2), pertencentes à família Herpesviridae. Embora ambos possam causar lesões genitais ou orais, o HSV-2 está mais associado ao acometimento genital.
A infecção pode ser assintomática ou manifestar-se como primo-infecção e recorrências subsequentes. Na primo-infecção herpética, surgem lesões eritemato-papulosas que rapidamente evoluem para vesículas agrupadas sobre base avermelhada, dolorosas e que podem se romper, formando úlceras. Além disso, um achado importante nesse estágio é a linfadenopatia inguinal dolorosa e bilateral, presente em aproximadamente metade dos pacientes.
Infecções bacterianas não sexualmente transmissíveis
Entre as causas de bubão inguinal de origem infecciosa não sexualmente transmissível, destacam-se as infecções bacterianas relacionadas a processos cutâneos e subcutâneos, como piodermites, foliculites, erisipela e celulite. Nessas situações, a disseminação linfática da inflamação pode resultar em adenopatia inguinal dolorosa, frequentemente acompanhada de sinais flogísticos locais.
Além disso, a tuberculose ganglionar, forma extrapulmonar da doença, constitui causa relevante em áreas endêmicas ou em pacientes imunodeprimidos, apresentando-se como linfonodos aumentados, endurecidos e, em fases avançadas, com tendência à fistulização.
No grupo das infecções parasitárias, merece destaque a filariose linfática, causada principalmente pelo Wuchereria bancrofti. Essa parasitose, prevalente em regiões tropicais, cursa com processo inflamatório e obstrutivo dos vasos linfáticos, que pode evoluir para linfedema progressivo e, em casos avançados, elefantíase dos membros inferiores ou genitais, frequentemente associada a linfonodomegalia inguinal.
Entre as infecções fúngicas, duas entidades são relevantes:
- Esporotricose cutâneo-linfática, geralmente associada à inoculação traumática do fungo Sporothrix schenckii, caracteriza-se por nódulos subcutâneos e adenopatia regional dolorosa, sendo típica em indivíduos com contato com vegetais ou animais infectados.
- Histoplasmose disseminada, causada pelo Histoplasma capsulatum, podendo envolver linfonodos inguinais em pacientes imunossuprimidos, como aqueles com HIV/aids, ainda que de forma menos frequente.
Diagnósticos diferenciais
O bubão inguinal, caracterizado pelo aumento dos linfonodos da região inguinal, pode resultar de diversas condições além das infecções comuns.
Entre as causas neoplásicas, destacam-se os linfomas e as metástases provenientes de tumores localizados em órgãos da genitália (pênis, vulva), reto ou pele, como o melanoma maligno. Esses linfonodos frequentemente apresentam consistência firme ou pétrea e podem estar fixos à pele ou aos tecidos adjacentes, características que sugerem malignidade.
Além disso, a linfadenopatia inguinal pode ser causada por processos inflamatórios não infecciosos, incluindo doenças autoimunes e reações medicamentosas. Entre as doenças autoimunes, condições como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e sarcoidose podem gerar linfonodos aumentados devido à ativação imunológica crônica. Já a exposição a certos fármacos, como alopurinol, hidralazina, penicilina e sulfonamidas, pode provocar adenopatia secundária a reações imunológicas ou inflamatórias mediadas pelo medicamento.
Abordagem clínica do bubão inguinal
A abordagem clínica do bubão inguinal começa com uma anamnese detalhada, fundamental para orientar a investigação diagnóstica.
Dessa forma, devem ser avaliados aspectos relacionados à:
- História sexual do paciente, incluindo parcerias recentes e práticas de risco.
- Viagens recentes que possam expor a doenças endêmicas.
- Exposição a animais e picadas de insetos.
- Uso de drogas, especialmente intravenosas.
- Hábitos de vida, como tabagismo e consumo de álcool.
Além disso, sintomas sistêmicos concomitantes, como febre, perda de peso, fadiga, presença de úlceras genitais ou cutâneas, ajudam a diferenciar causas infecciosas, neoplásicas ou inflamatórias não infecciosas.
O exame físico deve caracterizar minuciosamente os linfonodos inguinais. Portanto, avalia-se tamanho, consistência (mole, firme ou pétreo), sensibilidade à palpação, unilateralidade ou bilateralidade, além da presença de sinais de inflamação, supuração ou fistulização. Por fim, a inspeção da pele, mucosas genitais, região anal e membros inferiores permite identificar lesões associadas, eritemas ou sinais de infecção local que possam orientar a etiologia.
Exames complementares
Os exames complementares auxiliam na confirmação diagnóstica e na exclusão de causas graves. Diante disso, recomenda-se a realização de sorologias (HIV, sífilis, clamídia e herpes) e, quando indicado, cultura ou aspirado do linfonodo, com pesquisa por Chlamydia trachomatis ou Haemophilus ducreyi via PCR. Além disso, em casos suspeitos de tuberculose, deve-se realizar baciloscopia e cultura para Mycobacterium tuberculosis.
A ultrassonografia inguinal é útil para avaliar número, tamanho, morfologia e padrão vascular dos linfonodos, auxiliando na diferenciação entre inflamação recente, crônica ou suspeita de neoplasia. Quando a linfadenopatia persiste ou há suspeita de malignidade, a biópsia ganglionar permanece como padrão-ouro para o diagnóstico definitivo.
Assim, a avaliação clínica do bubão inguinal integra uma história clínica detalhada, exame físico minucioso e exames complementares direcionados, permitindo classificar a linfadenopatia, orientar a conduta e identificar precocemente doenças infecciosas, neoplásicas ou inflamatórias não infecciosas.
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Referências
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