As bradiarritmias são as arritmias cardíacas nas quais a frequência cardíaca está abaixo de 60bpm.
Elas podem ser divididas entre benignas ou malignas e seu tratamento varia muito conforme cada tipo de traçado visto eletrocardiograma e conforme a clínica de paciente.
Nesse resumo vamos dividir em quatro partes:
- Como identificar cada bradicardia
- Conduta na emergência
- Passo a passo da utilização do marcapasso transcutâneo
Como identificar cada bradiarritimia
Para identificarmos cada tipo de bradiarritmia, é importantante sistematizarmos a análise do eletrocardiograma (ECG). Confira abaixo:
Existem várias sistematizações para se analizar o ECG. Porém, nesse post, vamos focar nas bradicardias, logo, são só 3 passos principais que vocês devem seguir!
1º PASSO: Analise a frequência cardíaca
Você precisa definir se o paciente está com bradicardia mesmo ou não. Ou seja, se a frequência se encontra menor que 60 bpm. Porém, elas normalmente geram repercussões clínicas se frequência cardíaca baixar para valores menores que 50 bpm.
2º PASSO: Analisar onda P
Primeiro passo é observar se é possível a onda P é facilmente visível e se TODA onda P antecede um complexo QRS, se sim, pode ficar tranquilo! Você está diante de uma bradicardia benigna!! Outro fator importante é saber se o ritmo é sinusal ou não. Se sinusal, a onda P estará positiva em D1 e D2.
3º PASSO: Observe o intervalo PR!
O intervalo PR normal vai de 120ms até 200ms (3 a 5 quadradinhos). Alguns bloqueios atrioventriculares aumentam o intervalo PR, ou seja, ficam maiores que do que 5 quadradinhos (ou 1 quadradão).
Leia também: Entender o ECG: como ler o traçado do eletrocardiograma
Tipos de bradiarritmias
Confira os principais tipos de bradiarritmias:
1° tipo de bradiarritmias: Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal é um ritmo lento (FC <60 bpm), com onda P facilmente visível, positiva em D1 e D2, antecedendo todo QRS (que é estreito), RR regular e intervalo PR menor que 200ms.
Ou seja, é um ritmo normal, cuja única diferença é frequência cardíaca diminúida.
2° tipo de bradiarritmias: Bloqueio atrioventricular de 1º grau (BAV 1º grau)
O BAV de 1º grau é uma bradiarritmia benigna. A frequência está menor que 60 bpm, TODAS as ondas P antecedem um complexo QRS. O que existe é um atraso na condução, ou seja, o intervalo PR é MAIOR que 200ms.
3° tipo de bradiarritmias: Bloqueio atrioventricular de 2º grau (BAV 2º grau)
É considerado um bloqueio verdadeiro, já que, existem algumas ondas P que não produzem QRS, ou seja, existem contrações atriais que não geram ventriculares. Porém, quando produzem QRS elas sempre se encontram antecendendo o QRS!
São divididos em Mobitz I, Mobitz II, BAV 2:1 e BAVT
BAV 2º grau Mobitz I
A característica do Mobitz I é o intervalo PR alarga progressivamente pra então falhar e não produzir QRS. Ou seja, o intervalo PR não é constante! É uma bradicardia benigna.
BAV 2º grau Mobitz II
O intervalo PR são alargados, porém são fixos! É como se você tivesse um PR constante até chegar um momento que a onda P é bloqueada e não produz complexo QRS. É uma bradicardia maligna!
BAV 2:1
Um dos bloqueios que mais confundem a cabeça de todo mundo (por confundir bastante com BAVT), porém depois que você entende como funciona, fica fácil!
A cada duas ondas P apenas uma produz complexo QRS. Na imagem, cada complexo QRS se situa entre duas ondas P.
O que complica bastante é que a onda T pode ser confundida com uma onda P e você achar que a condução tá totalmente anárquica, como num BAVT. Uma dica para não se confundir com isso é analisar a amplitude das ondas. Cada onda tem sua amplitude em cada derivação.
Não temos como definir se o BAV 2:1 é um Mobitz I (que tá bloqueando logo na segunda onda P) ou um Mobitz II. O que nos faz diferenciar é se a atropina for efetiva na reversão da arritmia. Normalmente, elas só se revertem nas bradicardias benignas. Logo, se não reverter é um Mobitz II (bem mais comum de ser), e vice-versa.
BAV Avançado
Alguns autores costumam designar a classificação de BAV avançado. que é quando há uma sequência de ondas P bloqueadas seguidamente. Várias ondas P sem gerar um complexo QRS. Também é uma bradicardia maligna.
Bloqueio Atrioventricular de 3º grau ou Total (BAVT)
Um ritmo completamente anárquico! O átrio bate em uma frequência, o ventrículo em outra. Há uma dissociação, o ventrículo assume a resposta geradora de choque, produzindo seu próprio estímulo. Melhor forma de ver é pedindo DII longo.
A importância do DII longo se dá, pois conseguimos ver agora a assincronia, que cada um está no seu ritmo. Aqui sabemos que existe onda P pelas características morfológicas da mesma (Pois ela é simétrica, enquanto a T é mais alta e assimétrica. Os ritmos que possuem QRS largo são ruins.
Deve-se colocar marca-passo, pois o ritmo é um acelerador de morte súbita: Portanto, nos ritmos ventriculares com bradicardias.
Ritmo de escape ventricular
Existem outros ritmos de escape, porém esse é o mais perigoso. O nó sino atrial e o nó átrio ventricular perderam totalmente sua função e agora quem dita o ritmo cardíaco são algumas células miocárdicas dos ventrículos.
É marcado por frequências cardíacas BASTANTE reduzidas, ausência de onda P e alargamento do complexo QRS.
Conduta das bradiarritmias na emergência
Diante do todo paciente na emergência o inicial é checar se o paciente está ESTÁVEL ou INSTÁVEL. Ou seja, devemos mover o paciente:
- Monitorização contínua;
- Oximetria;
- Venóclise.
Lembrar também que se o paciente estiver sem pulso deve-se prosseguir para a conduta em Parada Cardiorrespiratória.
Identificar o paciente instável na bradiarritmias
Existe um metódo mnemônico para memorizar de forma simples do paciente com alguma arritmia instável: são os 4Ds da instabilidade.
- A Diminuição do nível de consciência
- A Dispneia (com sinais de congestão pulmonar)
- O Desconforto torácico (dor de caráter anginoso)
- A Diminuição da pressão arterial (PAS < 90 mmHg, perfusão de extremidades reduzida, palidez cutânea, pele sudorética).
Bradicardia + paciente estável
No paciente que não tem nenhum critério de instabilidade, porém tem uma bradicardia, deve-se realizar um ECG em 12 derivações.
No caso de o paciente apresentar algum tipo de bradiarritmias, como a bradicardia sinusal ou outra bradicardia benigina: deve-se procurar a causa base! Já nos casos de bradicardia maligna, deve-se considerar avaliação com especialista e necessidade de marcapasso transvenoso.
Bradicardia + paciente INSTÁVEL
Quando o paciente apresenta bradiarritmias e está instável, deve-se ser ligado o alerta! O paciente pode evoluir para parada cardiorrespiratória.
Primeira linha de tratamento:
A conduta inicial é ofertar oxigênio e iniciar atropina!
Atropina: 0,5mg, EV, em bólus. Pode repetir a cada 3-5 min até um total de 3mg
Qual o pulo do gato da atropina?
- Primeiro: se o paciente não retornar a ritmo sinusal na primeira ou na segunda dose ir para segunda linha de tratamento! Não é necessário complementar o total de 3mg de atropina, até porque isso demorará no mínimo 18 minutos, o que pode ser um grande problema do paciente.
- Segundo: geralmente bradiarritmia maligna não reverte com atropina, logo deve-se ir preparando o tratamento de
Segunda linha de tratamento
A terapia de primeira linha não funcionando, devemos ir para terapia de segunda linha de tratamento das bradiarritmias, que consiste em três das seguintes:
- Adrenalina 2-10 mcg/min, EV
- Dopamina 2-10 mcg/kg/min, EV
- Marcapasso transcutâneo
Não existe comprovação na literatura do benefício de um sobre o outro. O que devemos ter em mente é que: TODO paciente que necessitou de terapia de segunda linha deve ser encaminhado para o marcasso transvenoso e consulta com especialista.
Na prática, é mais comum a utilização do marcapasso transcutâneo, por isso trazemos para você o passo a passo!
Passo a passo da utilização do Marcapasso Transcutâneo
Confira o passo a passo para utilização do marcapasso transcutâneo:
Passo 1
Informe ao paciente e aos familiares que aquele procedimento vai ser realizado, o porquê de ser realizado e que o paciente não vai sentir dor! Além disse, deve-se seguir com analgesia e sedação leve do paciente. Exemplo: morfina e etomidato.
Passo 2
Conecte as pás do marcapasso (veja imagem abaixo). Pode ser na posição anteroposterior, na região precordial, ou no mesmo local de colocação das pás do desfibrilador. Se necessário, realize tricotomia ou seque a superfície antes.
Passo 3
Selecione uma frequência cardíaca entre 70 e 80 bpm. Após isso inicie com 20-30 mA de voltagem e observe o traçado. Cada espícula deve gerar um complexo QRS. Aumente de 5-10 mA até que isso aconteça. Quando estiver com condução completa, cheque se o pulso femoral está palpável. Por fim, aumente a voltagem em 10-20% acima do menor nível de energia que conduziu todos os pulsos e QRS.
Dica para um plantão na emergência
Dar plantões na emergência exige um grande preparo. O médico precisa ser rápido, assertivo e dominar o manejo das principais doenças, bem como os seus exames.
A cardiologia é uma das maiores queixas da emergência e exige do profissional um domínio em relação aos medicamentos, laudar ECG, saber identificar possíveis complicações e a necessidade de ações imediatas.
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Sugestão de leitura complementar
- Como colocar o Marcapasso Transcutâneo
- Melhores residências em Cardiologia
- Resumo de ecocardiograma
- Parada cardiorrespiratória (PCR): o que fazer diante dela?
- PCR: como reconhecer, manejar e cuidados pós Parada Cardiorrespiratória
- ECG dos bloqueios de ramo e divisionais
Abaixo tem um tutorial de como identificar se o marcapasso está sendo efetivo a partir da análise do ECG:
Confira o vídeo:
