Blue protocol: avaliando 5 grandes causas de insuficiência respiratória aguda. | Colunistas

A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma incapacidade da manutenção da oxigenação e/ou ventilação adequados, sendo a via final de várias patologias que deterioram a ventilação alveolar,  perfusão pulmonar e/ou difusão dos gases. A IRpA pode ser classificada de acordo com o tipo em IRpA Tipo I ou Hipoxêmica e IRpA Tipo II ou Hipercápnica.

A possibilidade de explorar os pulmões através da ultrassonografia foi considerada inviável por muitos anos, devido à produção de erros na apresentação da imagem, denominados artefatos. Porém, após os trabalhos do Dr. Lichtenstein a ultrassonografia pulmonar vem se tornando popular e sua utilização na avaliação da IRpA supera a utilização da radiografia de tórax e do estetoscópio.

O que é o BLUE Protocol?

O Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE) Protocol ou Protocolo de ultrassom pulmonar à beira do leito em situações de emergência, é uma abordagem que utiliza a ultrassonografia para identificar as causas de IRpA, promovendo assim o rápido alívio dessa condição que promove sofrimento extremo e risco à vida.

O BLUE Protocol é realizado em pacientes dispnéicos, e em apenas 3 minutos através da combinação de sinais e pontos de análise padronizados, é possível fornecer um diagnóstico das principais causas de IRpA, oferecendo até 90,5% de precisão (Figura 01).

Fluxograma do BLUE Protocol

5 grandes causas de dispnéia

Através da combinação de sinais e associando-os a determinadas localização, foi definido 7 

perfis:

• Perfil A
• Perfil A’
• Perfil B
• Perfil B’
• Perfil C
• Perfil A/B
• Perfil PLAPS

O primeiro passo na realização do BLUE Protocol é determinar a presença ou ausência do deslizamento pulmonar (lung-sliding). Este sinal é caracterizado pelo movimento da pleural visceral sobre a pleura parietal. A pleura é caracterizada por uma linha hiperecóica (branca) que realiza um movimento rítmico e sincronizado com a respiração (Figura 03).

O pulmão normalmente aerado apresenta, abaixo do ponto de contato com o transdutor, linhas horizontais hiperecóicas (Linhas A), que se repetem com ecogenicidade decrescente, à medida que se afastam da linha pleural (Figura 04). Essas linhas, diferentes da linha pleural, não se movem com a respiração e são separadas pela mesma distância, que o transdutor apresenta para a linha pleural. Podem ser visualizadas na vigência de pneumotórax, por isso isoladamente, não definem um pulmão normal.

Edema Pulmonar 

Perfil B

O edema pulmonar é uma síndrome clínica decorrente de várias etiologias, caracterizada pelo extravasamento de fluido para interstício e alvéolos. O perfil B é o resultado da presença do deslizamento pulmonar (Figura 03) e dos foguetes pulmonares (lung-rockets), tipificando assim o edema pulmonar. A existência de 3 ou mais linhas B (Figura 05) entre duas costelas define os foguetes pulmonares (Figura 06) . O BLUE Protocol considera apenas os foguetes pulmonares na região ântero lateral do tórax, pois os autores acreditam que alterações intersticiais no tórax posterior podem ser provenientes apenas do efeito gravitacional sobre o pulmão. 

Embolismo Pulmonar 

Perfil A

Quando uma substância transportada no sangue se aloja em um ramo da artéria pulmonar e obstrui o fluxo sanguíneo, promove o que se conhece como embolismo pulmonar. O perfil A reúne a presença do deslizamento pulmonar, linhas A e a identificação de trombo na circulação venosa (Figura 07), o que caracteriza o embolismo pulmonar.

Veias normais devem ser totalmente comprimidas aplicando menos pressão do que a necessária para comprimir a artéria adjacente. A incapacidade de comprimir completamente o lúmen venoso é o principal critério para o diagnóstico de TVP, mesmo que o trombo não seja visualizado na veia, pois trombos agudos têm consistência gelatinosa e são menos ecogênicos do que trombos subagudos ou crônicos, sendo muitas vezes não visualizados.

Pneumonia 

Perfil A/B ou Perfil C ou Perfil PLAPS ou Perfil B’

A pneumonia é uma infecção pulmonar provocada por bactérias, vírus e/ou fungos. Os perfis A/B, C, PLAPS e B’ são típicos de pneumonia. No perfil A/B (Figura 08) o deslizamento pulmonar pode estar presente ou ausente, e deve apresentar assimetria nos hemitórax, um contendo um perfil A e o outro hemitórax o perfil B.  A hepatização ou perfil C (Figura 09) é expressa quando a ecogenicidade pulmonar se assemelha à do fígado. Isso ocorre devido ao preenchimento alveolar por fluido ou detritos celulares, promovido pela impedância acústica diminuída devido à falta de ar abaixo da superfície pleural, o que facilita a propagação das ondas de ultrassom permitindo a visualização do pulmão.

O ponto PLAPS (Figura 10) é utilizado para detectar distúrbios alveolares ou pleurais. Está localizado na região póstero-lateral e o termo significa Síndrome Alveolar Póstero-lateral e/ou Pleural (PLAPS). O perfil PLAPS consiste na presença do deslizamento pulmonar associado a linhas A, uma rede venosa livre e alterações alveolares e/ou pleurais no ponto PLAPS. Por fim o perfil B’ é um perfil B com o deslizamento pulmonar abolido e também está correlacionado com a pneumonia.

Asma/ DPOC

Asma é uma síndrome que se caracteriza por obstrução das vias aéreas com evolução bastante variável, tanto espontaneamente quanto em resposta ao tratamento. Já a DPOC é definida como um estado patológico caracterizado por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível. Em ambos os casos podemos encontrar a presença do deslizamento pulmonar associado a linhas A, uma rede venosa livre e ausência de alterações no ponto PLAPS.

Pneumotórax 

Perfil A’

A presença de ar no espaço pleural retrata o pneumotórax. Essa condição resulta em um deslizamento pulmonar abolido, associado a presença de linhas A, refletindo no perfil A’. A presença de ponto pulmonar (lung-point) (Figura 11) é necessária para o diagnóstico definitivo do pneumotórax.

Conclusão

A aplicação do BLUE Protocol é simples, rápida, permite categorizar o paciente com IRpA em 7 perfis e auxilia no diagnóstico das 5 causas mais frequentes de IRpA apresentando  90,5% de precisão.

Pontos-chave

• No estudo das patologias pleuro-pulmonares a utilização do ultrassom foi durante muito tempo considerada inviável.
• O BLUE Protocol é utilizado para identificar 5 grandes causas de IRpA (edema pulmonar, embolia pulmonar, asma/DPOC, pneumonia e pneumotórax).
• O resultado da combinação de sinais e pontos padronizados constituem o BLUE Protocol.

Autor: José Edmilton Felix da Silva Junior

Instagram: @edmiltonfelixjr  

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

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Referências

LICHTENSTEIN, D. et al. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. v. 4, n. 1, jan. 2014.

Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3895677/#

LICHTENSTEIN, D; MEZIÈRE, G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. Chest. v. 134, n. 1, p. 117-125, jul. 2008. 

Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3734893/#

SARAOGI, A. Lung ultrasound: Present and future. Lung India. v. 32, n. 3, p. 250 – 257, mai-jun. 2015.

Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4429387/#

HENDIN, A. et al. Better with ultrasound.  Chest. v. 158, n. 5, nov. 2020. 

Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32422131/

LICHTENSTEIN, D. Lung Ultrasound in the Critically Ill – The BLUE Protocol. 1º ed. Switzerland: Springer. 2016.