As infecções fúngicas invasivas são comuns em pacientes críticos devido a características que os tornam mais vulneráveis ou à exposição a fatores de risco. Portanto, pacientes imunossupressos, com alguns tipos de doenças de base ou hospitalizados apresentam maior risco de desenvolver esse tipo de infecção.
Essas infecções podem afetar o tecido subcutâneo, mucosas e órgãos internos, podendo, ainda, se manifestar tanto como infecções localizadas em um único órgão quanto como infecções sistêmicas que envolvem vários órgãos.
Dentro do ambiente hospitalar, os fungos ocupam a segunda posição entre os microrganismos responsáveis por infecções, ficando atrás apenas das bactérias. Candida albicans e espécies de Aspergillus são os patógenos fúngicos mais prevalentes. No entanto, nos últimos anos, outros fungos como Trichosporon asahii , Saccharomyces cerevisiae , Pichia anomala, Dipodascus capitatus e Rhizopus microsporus também têm sido associados a infecções hospitalares, frequentemente com taxas de mortalidade elevadas.
Ademais, a incidência das infecções fúngicas invasivas tem aumentado nos últimos anos, especialmente as mais graves, representando um desafio global para o setor de saúde.
Fatores de risco nas infecções fúngicas invasivas
Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de infecções fúngicas invasivas incluem a imunossupressão, doenças de base e a realização de procedimentos que podem facilitar infecções fúngicas.
Dessa forma, pacientes com AIDS ou em uso de terapia imunossupressora apresentam maior risco de infecção. Da mesma forma, alguns tipos de cânceres e diabetes enfraquecem o sistema imunológico, aumentando o risco de infecções por fungos.
Além disso, embora os avanços médicos permitam o tratamento e controle de doenças primárias, eles também podem aumentar a probabilidade de infecções fúngicas graves, piorando o prognóstico dos pacientes. Nas unidades de terapia intensiva (UTIs), por exemplo, onde o monitoramento é contínuo e rigoroso, os pacientes são submetidos a procedimentos que podem facilitar infecções fúngicas. O uso de ventilação mecânica, cateteres, sondas, nutrição parenteral e terapias prolongadas com antibióticos de amplo espectro e corticosteróides são alguns exemplos de intervenções que aumentam o risco de infecção, favorecendo a ação de fungos oportunistas da microbiota do próprio paciente.
Por fim, a idade corresponde a outro fator de risco para o desenvolvimento de infecções fúngicas invasivas. A maioria dos pacientes idosos apresenta uma série de doenças preexistentes, função imunológica comprometida e longos períodos de internação hospitalar e, dessa forma, tornam-se suscetíveis a infecções multissistêmicas. Além disso, sua capacidade de defesa da pele e das mucosas é diminuída, aumentando significativamente o risco de infecções fúngicas.
Patógenos mais comuns nas infecções fúngicas invasivas
Como já mencionado, os patógenos mais comuns que associam-se às infecções fúngicas invasivas são Candida e Aspergillus.
A Candida é o patógeno mais frequente em infecções fúngicas invasivas. Normalmente, esse fungo localiza-se na pele e nas mucosas humanas, onde normalmente permanece em um estado de colonização não patogênica. Porém, entre os pacientes que faleceram devido a infecções fúngicas invasivas em hospitais gerais, as taxas de mortalidade relacionadas à candidíase variaram de 50% a 71%.
As espécies de Aspergillus, por sua vez, são amplamente distribuídas na natureza, e a inalação de seus conídios é um evento comum. Contudo, a invasão dos tecidos é uma ocorrência rara, sendo mais frequente em indivíduos com o sistema imunológico comprometido. O termo “aspergilose”, portanto, refere-se a uma série de doenças provocadas por reações alérgicas, infecções nas vias respiratórias ou pulmões e infecções cutâneas causadas pelas espécies de Aspergillus.
Diagnóstico de infecções fúngicas invasivas
O diagnóstico rápido e preciso das infecções fúngicas invasivas é fundamental por diversas razões, incluindo a possibilidade de iniciar precocemente o tratamento antifúngico adequado e reduzir o uso excessivo de agentes antifúngicos que podem ser tóxicos.
Neste bloco, discutiremos a abordagem diagnóstica das infecções invasivas por Candida e Aspergillus, bem como os principais avanços no diagnóstico das infecções fúngicas.
Diagnóstico de aspergilose invasiva
A colonização por Aspergillus é comum, pois os conídios são frequentemente inalados. Contudo, a maioria das pessoas elimina esses conídios de forma eficaz, o que geralmente impede o desenvolvimento da doença. Diante disso, o isolamento de espécies de Aspergillus das vias aéreas não indica necessariamente a presença de uma infecção e, portanto, para o diagnóstico de aspergilose invasiva considera-se tanto o isolamento do organismo quanto a probabilidade de que ele esteja causando a doença.
Para diagnosticar aspergilose invasiva, recomenda-se iniciar com métodos não invasivos, como a análise de biomarcadores séricos (ensaios de galactomanana, beta-D-glucana e PCR) e a coleta de escarro para coloração e cultura fúngica. Se esses métodos não confirmarem o diagnóstico, considera-se opções mais invasivas, como broncoscopia com lavagem broncoalveolar, biópsia transbrônquica, biópsia por agulha transtorácica guiada por tomografia e cirurgia toracoscópica assistida por vídeo.
A combinação de cultura com evidência de invasão tecidual na histopatologia ou cultura de um local normalmente estéril, por sua vez, oferece a prova mais confiável de aspergilose invasiva. No entanto, tanto a cultura quanto o exame microscópico têm limitações de sensibilidade, e o tratamento não deve ser adiado pela falta dessa confirmação.
Por fim, em situações onde a biópsia não é viável devido a riscos de complicações, como sangramento, a cultura de Aspergillus spp a partir de secreções respiratórias ou a identificação de hifas típicas em colorações respiratórias pode fornecer evidências suficientes para justificar o tratamento, especialmente em pacientes com fatores de risco e características clínicas sugestivas de aspergilose invasiva.
Diagnóstico de candidíase invasiva
A candidíase invasiva refere-se à disseminação da infecção por Candida através da corrente sanguínea para múltiplos órgãos, como olhos, rins, válvulas cardíacas e cérebro.
Os sinais clínicos durante o exame físico que podem indicar a disseminação hematogênica da Candida incluem:
- Lesões oculares características, como coriorretinite (com ou sem vitrite);
- Lesões cutâneas;
- Abscessos musculares.
Para o diagnóstico de candidíase invasiva, não é imprescindível a presença de hemoculturas positivas para Candida spp. Dessa forma, o diagnóstico geralmente baseia-se na avaliação clínica.
Em pacientes com achados focais, como lesões de pele ou envolvimento de órgãos, recomenda-se a realização de biópsia para coloração, cultura e análise histopatológica.
Além disso, se disponível, sugere-se a realização de um ensaio de beta-D-glucano como um complemento às hemoculturas e biópsias, visto que este teste pode ser útil em casos de candidíase invasiva, como a candidíase intra-abdominal, devido à baixa sensibilidade das hemoculturas nesse contexto.
Avanços no diagnóstico de infecções fúngicas invasivas
A abordagem tradicional para detecção de fungos, que inclui análise microscópica de amostras clínicas, exames histopatológicos e cultura para identificação fenotípica, possui diversas limitações. Dessa forma, novas tecnologias que não dependem do crescimento dos fungos estão sendo desenvolvidas.
Entre os principais avanços destacam-se os ensaios sorológicos para a detecção de anticorpos e antígenos, além da identificação de metabólitos. No entanto, esses métodos também apresentam limitações. A sorologia, por exemplo, depende do estado imunológico do paciente, enquanto a detecção de metabólitos não é amplamente utilizada devido à necessidade de equipamentos especializados.
Já utiliza-se a identificação molecular por meio de ácidos nucleicos na prática clínica e, apesar de ser mais rápida do que os métodos fenotípicos, exige entre seis e oito horas de trabalho de um profissional qualificado. Dessa forma, a inovação mais promissora no diagnóstico de fungos é a aplicação da proteômica utilizando a espectrometria de massa MALDI-TOF, que permite a identificação precisa do agente em apenas 30 minutos.
Avanços no tratamento de infecções fúngicas invasivas
Para o tratamento inicial de pacientes com aspergilose invasiva, recomenda-se o uso de voriconazol e, em casos de doença grave ou progressiva, sugere-se adicionar duas semanas de terapia com uma equinocandina ao voriconazol antes de transitar para a monoterapia com esse antifúngico.
Se o voriconazol não puder ser administrado, posaconazol ou isavuconazol são opções preferíveis, pois ambos demonstraram eficácia comparável e melhor tolerabilidade em ensaios clínicos, embora a experiência clínica com eles ainda seja limitada. Outra alternativa são as formulações lipossômicas de anfotericina B, que também podem ser usadas, mas apresentam risco de nefrotoxicidade e necessitam de administração intravenosa.
A duração do tratamento antifúngico varia de acordo com a localização da infecção, a condição subjacente do paciente, o nível de imunossupressão e a resposta ao tratamento. Para a maioria dos pacientes imunocomprometidos, a terapia antifúngica pode ser necessária por meses ou até anos.
Além da terapia antifúngica no tratamento da aspergilose invasiva, indica-se a cirurgia para desbridar tecido necrótico como terapia adjuvante em casos complexos de doença necrosante crônica.
Para o tratamento da candidíase invasiva, por sua vez, recomenda-se o uso de equinocandina, tanto em pacientes neutropênicos quanto em pacientes não neutropênicos.
Por fim, em indivíduos clinicamente estáveis, cujos isolados são suscetíveis ao fluconazol e que apresentaram hemoculturas negativas repetidamente, podem iniciar terapia com fluconazol oral após um período de cinco a sete dias.
Prevenção de infecções fúngicas invasivas
Pacientes que completam a terapia antifúngica estão sujeitos ao risco de recidiva da aspergilose, especialmente durante períodos de imunossupressão. Portanto, recomenda-se continuar ou reiniciar a terapia antifúngica nesses períodos.
Além disso, para evitar o desenvolvimento de doenças avançadas, indica-se a terapia profilática com medicamentos antifúngicos ativos e a triagem baseada em antígenos, como a galactomanana, em pacientes com alto risco.
Por fim, infecções por Candida, incluindo a candidemia, podem ser transmitidas através das mãos de profissionais de saúde que estão colonizados, o que reitera a necessidade de higienização correta das mãos.
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Sugestão de leitura complementar
Referências
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