Confira as principais informações para manejar pacientes com aspergilose broncopulmonar alérgica!
A Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) é uma doença provocada por uma resposta de hipersensibilidade complexa que ocorre em resposta a colonização das vias aéreas pelo Aspergillus Fumigatus.
A infecção por esse agente é peculiar, visto que ocorre praticamente de forma exclusiva em pacientes que possuem asma ou fibrose cística, sendo uma condição importante de ser investigada nessa população.
Com a repetição na ocorrência da ABPA, em casos crônicos, há bronquiectasia, fibrose e outras formas de comprometimento da função respiratória dos pacientes, sendo muito importante saber como compreender as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento, além do diagnóstico diferencial.
Devido sua importância, organizamos esse resumo completo para te auxiliar em sua prática médica!
Conceito de aspergilose broncopulmonar alérgica
O termo Aspergilose é utilizado para descrever qualquer tipo de infecção provocada por cerca de 50 espécies do fungo Aspergillus.
Dentre essas espécies, a Aspergillus Fumigatus é a que mais provoca os quadros de Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA), bem como os quadros crônicos e de aspergilose invasiva.
A ABPA é, portanto, o resultado da resposta de hipersensibilidade diante da infecção pelo Aspergillus Furmigatus, que provoca as manifestações clínicas que serão discutidas no tópico de sinais e sintomas com mais detalhes.
Essa resposta de hipersensibilidade ocorre principalmente em pacientes com asma ou fibrose cística e raramente ocorre por outras espécies de Aspergillus ou outros fungos.
A prevalência da ABPA em pacientes com asma está estimada entre 1 a 2% na maioria dos estudos, apesar de existir relatórios que indicam que essas taxas podem chegar até os 28% em populações específicas.
Já em pacientes com fibrose cística, a prevalência estimada é que a ABPA ocorra em cerca de 2 a 9% desses pacientes.
É relativamente raro que a ABPA ocorra em pacientes com bronquiectasias, doença granulomatosa crônica, receptores de transplantes pulmonares ou pacientes com hiperimunoglobulinemia.
As complicações da Aspergilose Broncopulmonar Alérgica incluem:
- Aspergilose pulmonar invasiva aguda;
- Aspergiloma;
- Aspergilose pulmonar crônica;
- Problemas relacionados à bronquiectasia.
Fisiopatologia da aspergilose
A Aspergilose broncopulmonar alérgica não tem um mecanismo patogênico completamente conhecido. Sabe-se, porém, que não parece estar relacionada a quantidade de Aspergillus que foi inalada.
Patologicamente, conseguimos caracterizar a ABPA por achados como:
- Presença de muco impactado nos brônquios;
- Pneumonia eosinofílica;
- Granulomatose broncocêntrica em adição aos achados histológicos de asma.
Ocorre o aumento de células TCD4 em resposta aos antígenos dos aspergillus tanto no tecido linfóide broncoalveolar como de forma sistêmica. Th2 é a resposta mais comum.
As células T presentes nesse contexto desenvolvem Il-4, Il-5 e Il-13, que, por sua vez, aumentam os eosinófilos presentes no sangue e nas vias aéreas, além da presença expressiva de IgE – o que explica a eosinofilia.
Sinais e sintomas da aspergilose broncopulmonar alérgica
O cenário clínico da ABPA é primariamente dominado por manifestação de asma e exacerbação recorrente desses episódios.
Em casos mais crônicos e severos, pode ocorrer:
- Obstrução de brônquios;
- Febre;
- Mal-estar;
- Expectoração de secreção acastanhada e purulenta;
- Hemoptise, com menor ocorrência.
Espirros e tosses podem ocorrer, mas não são sintomas tão evidentes em muitos casos. Além disso, alguns pacientes podem ter consolidações pulmonares assintomáticas.
Apenas pouquíssimos pacientes apresentam ABPA em conjunto com a aspergilose rinítica alérgica – que se manifesta com sintomas de obstrução ou congestão nasal, sensação de compressão na região do sinus nasal e secreção nasal escura.
É importante destacar que a aspergilose rinítica alérgica (ou rinosinusite fúngica alérgica) é uma forma de aspergilose comumente provocada por aspergillus flavus, uma outra espécie de Aspergillus.
Como conduzir o diagnóstico?
Além das manifestações clínicas que já vimos, para diagnosticar a Aspergilose Broncopulmonar Alérgica é necessário solicitar exames laboratoriais e de imagem, visto que não há um teste individual que auxilie nesse processo.
A suspeita deve ser realizada em pacientes que apresentam asma com muitos episódios de exacerbação ou pacientes com fibrose cística.
A radiografia de tórax pode apresentar áreas de consolidação no lobo superior ou médio, e/ou sugerir bronquiectasia central – esse último, um achado relativamente comum na imagem.
A International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) elaborou um protocolo para simplificar o esquema diagnóstico. Embora esse protocolo ainda não esteja validado, pode auxiliar bastante no raciocínio.
- É preciso a presença de uma das seguintes condições:
- Asma
- Fibrose Cística
- Critérios obrigatórios (ambos):
- Níveis detectáveis de IgE sérica contra Aspergillus fumigatus (>0,35 kU/L) ou positividade no teste cutâneo de Aspergillus;
- Concentração séria total de IgE elevada (ideal >1000 UI/ml, mas considerar <1000 UI/ml se o paciente atender aos outros critérios, principalmente se IgG para Aspergillus fumigatus forem >27 mg/L)
- Critérios alternativos (pelo menos dois precisam estar presentes):
- Anticorpos séricos precipitantes contra Aspergillus fumigatus OU níveis elevados de IgG específica para Aspergillus fumigatus (>27 mg/L)
- Opacidades pulmonares radiográficas consistentes com ABPA;
- Contagem total de eosinófilos >500 células/microL em pacientes que não tenham histórico do uso de glicocorticoides.
Em pacientes com Fibrose Cística pode ser mais difícil diagnosticar a ABPA porque os sintomas de tosse produtiva e expectoração de secreção e bronquiectasia estão presentes.
Achados radiológicos sugestivos de Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
É possível solicitar a radiografia de tórax ou a tomografia computadorizada como exames complementares para o diagnóstico.
A radiografia de tórax pode mostrar opacidades parenquimatosas, geralmente envolvendo os lobos superiores na maioria dos casos, atelectasia devido à impactação mucoide e vários achados característicos de bronquiectasia, que incluem:
- Sinal da linha do trem, devido a paredes espessadas dos brônquios que não estão dilatados e a presença de brônquios com bronquiectasia;
- Sombras em forma de anel devido ao espessamento da parede brônquica ou pela presença de bronquiectasia sacular;
- Toothpaste shadows devido a brônquios de segunda a quarta ordem impactados por mucoides;
- Sombras do sinal de dedo de luva, devido a presença de exsudatos intrabrônquicos com espessamento da parede brônquica; aparecem como radiodensidades tubulares ramificadas de 2 a 3 cm de comprimento e 5 a 8 mm de largura que se estendem do hilo;
- Opacidades peri-hilares devido à obstrução por muco podem simular uma adenopatia hilar.
Na tomografia computadorizada são alguns achados sugestivos a presença de bronquiectasias cilíndricas proximais e generalizadas no lobo superior e espessamento da parede brônquica.
Porém, é válido destacar que a bronquiectasia central, embora comum, não tem especificidade ou sensibilidade para ABPA em todas as séries de casos mais recentes.
Um estudo identificou esse achado em 86% dos pacientes, onde havia bronquiectasia central nos lobos médios e superiores, mas a sensibilidade foi de apenas 37%.
Outros achados que podem aparecer na tomografia são:
- Nódulos;
- Consolidação – principalmente no espaço aéreo periférico;
- Atelectasia;
- Vidro fosco.
Além desses exames, é possível solicitar também a Prova de Função Pulmonar (espirometria). Por meio desse exame, a maioria desses pacientes apresentam aprisionamento/obstrução do fluxo aéreo e aumento do volume residual, como já é percebido em pacientes com asma.
Cabe lembrar que pacientes com fibrose podem apresentar um padrão misto na espirometria.
Diagnósticos diferenciais possíveis
O diagnóstico diferencial da Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) é principalmente focado na avaliação de outras condições que apresentam eosinofilia periférica e alterações pulmonares.
São exemplos dessas condições:
- Asma com sensibilização ao Aspergillus;
- Granulomatose broncocêntrica;
- Granulomatose eosinofílica com poliangeíte;
- Eosinofilia pulmonar devido a medicamentos ou infecção parasitária;
- Aspergilose pulmonar crônica.
Tratamento para aspergilose broncopulmonar alérgica
O tratamento tem como objetivo gerenciar os episódios de inflamação aguda e limitar o dano pulmonar progressivo.
O papel dos glicocorticoides sistêmicos e dos agentes antifúngicos varia de acordo com a atividade da doença, sendo necessário observar essa questão. A terapia antifúngica pode contribuir para reduzir as exacerbações.
Embora os glicocorticoides inalatórios possam ajudar a controlar os sintomas da asma, não há documentação de eficácia na prevenção de episódios agudos de ABPA.
Dessa forma, os glicocorticoides sistêmicos são considerados a pedra angular do tratamento da ABPA aguda, com base em resultados de séries de casos, uma vez que estudos clínicos específicos ainda não foram realizados.
A dose ideal de prednisona ou prednisolona não está estabelecida na literatura.
Uma abordagem frequente consiste em iniciar com uma dose de prednisona de 0,5 mg/kg por dia (ou equivalente) durante 14 dias, seguida da mesma dosagem em dias alternados, com uma redução gradual e descontinuação ao longo de três meses.
Os pacientes tratados com glicocorticoides devem ser monitorados com a avaliação da concentração sérica de IgE total a cada um ou dois meses. Os achos radiológicos e clínicos geralmente acompanham a redução de 35% no IgE total sérico.
A terapia antifúngica com itraconazol ou voriconazol para pacientes que não conseguem reduzir os glicocorticoides orais ou que apresentam uma exacerbação da ABPA pode ser utilizada, embora não haja consenso.
Conclusão: melhor forma de atender paciente com aspergilose broncopulmonar
Como apresentamos, a Aspergilose Broncopulmonar Alérgica é uma condição clínica que deve ser sempre considerada em pacientes portadores de asma e fibrose cística, especialmente pelas possíveis complicações que pode provocar.
Essa infecção fúngica tem como principal agente o Aspergillus Fumigatus e tem, como principais sintomas, a obstrução brônquica, expectoração de secreção acastanhada e purulenta e hemoptise em quadro mais graves e crônicos.
Os casos menos graves apresentam sintomas que se relacionam a asma e episódios de exacerbação.
Para a realização do diagnóstico, os exames de imagem podem apresentar sinais sugestivos, mas o exame complementar mais importante é a avaliação do IgE sérico contra o A. Fumigatus ou elevação sérica total do IgE.
O tratamento ainda é um desafio, pois são necessários mais estudos que avaliem medicamentos que sejam mais resolutivos. Contudo, enquanto isso não ocorre, os glicocorticoides sistêmicos como a prednisona são os medicamentos de escolha.
Após a introdução do tratamento, é indicado acompanhar o paciente com dosagens mensais de IgE sérico para avaliar a eficácia. A condição clínica e os achados radiológicos tendem a acompanhar a redução do IgE sérico.
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Sugestão de leitura complementar
- Micologia: características gerais e estrutura da célula fúngica – Sanar Medicina
- Doenças superficiais e cutâneas causadas por fungos – Sanar Medicina
- Espirometria: o que é e como funciona?| Colunistas – Sanar Medicina
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Referências bibliográficas
- International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM). ABPA. Disponível em: https://www.isham.org/. Acesso em 16 Jan 2024.
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