Aneurisma cerebral refere-se a dilatações de paredes finas nas artérias intracranianas que, ao romperem, podem provocar hemorragia subaracnoidea (HSA), um evento grave com altas taxas de mortalidade e complicações.
Aneurismas que ainda não se romperam também podem causar sintomas devido ao efeito de massa em estruturas neurológicas próximas ou, ainda, serem detectados de forma incidental durante exames de neuroimagem realizados por outros motivos.
Estima-se que a prevalência de aneurismas cerebrais seja de 3,2% em uma população sem comorbidades. São incomuns em pacientes jovens, com prevalência que aumenta com a idade e atinge um pico após a sexta década. Além disso, há uma maior prevalência dessa condição em indivíduos do sexo feminino, com prevalência entre 54 a 61%.
Fatores de risco para formação do aneurisma cerebral
Existem diversos fatores de risco para a formação do aneurisma cerebral, entre eles os fatores genéticos e os aneurismas familiares, que serão discutidos nos próximos blocos.
Fatores genéticos
Estudos demonstraram que algumas síndromes hereditárias associam-se a um risco aumentado para a formação de aneurismas, entre elas:
- Doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de Ehlers-Danlos e o pseudoxantoma elástico, devido a fraqueza inerente da parede arterial que ocorre nessas condições.
- Doença renal policística, que associa-se a um risco 6,9 vezes maior para a ocorrência de aneurisma cerebral e pode ser explicada pela hipertensão, apesar de o mecanismo fisiopatológico ainda não estar bem estabelecido.
- Hiperaldosteronismo remediável por glicocorticoide, onde a formação do aneurisma pode ser resultado da hipertensão congênita durante os estágios iniciais do desenvolvimento do sistema vascular cerebral.
- Síndrome de Moyamoya.
Aneurismas familiares
Familiares de pacientes com aneurismas intracranianos apresentam-se com risco aumentado de desenvolver a condição, mesmo na ausência de uma síndrome hereditária conhecida.
O padrão de herança é variável, com transmissões autossômicas dominantes, recessivas e multifatoriais observadas em diferentes famílias. Além disso, os aneurismas familiares associam-se a múltiplos loci cromossômicos.
Entre as principais características associadas aos aneurismas familiares estão o fato de romperem em tamanho menor e de forma mais precoce do que os aneurismas esporádicos. Além disso, irmãos costumam sofrer rupturas na mesma faixa etária e os aneurismas frequentemente ocorrem em locais próximos em indivíduos da mesma família, o que pode indicar a herança de uma vulnerabilidade anatômica específica.
Outros fatores
Sabe-se que os aneurismas intracranianos são a principal causa de hemorragia subaracnoidea (HSA). Dessa forma, os fatores de risco para HSA também podem ser relevantes para o desenvolvimento de aneurismas intracranianos.
Entre os principais fatores de risco para HSA estão: hipertensão, tabagismo e consumo de álcool. Além disso, deficiência de estrogênio e coarctação de aorta também correspondem a fatores de risco conhecidos e potenciais para o desenvolvimento de aneurisma cerebral.
- Tabagismo – O hábito de fumar pode predispor à formação de aneurismas devido à diminuição da eficácia da alfa-1 antitripsina, um inibidor importante de proteases como a elastase.
- Hipertensão – A relação entre hipertensão e formação de aneurismas é controversa, mas a maioria das evidências sugere que a hipertensão é um fator de risco.
- Deficiência de estrogênio – Após a menopausa, a deficiência de estrogênio leva a uma redução no conteúdo de colágeno dos tecidos, o que pode colaborar para o desenvolvimento de aneurismas.
- Coarctação da aorta – O risco aumentado de desenvolver aneurismas pode ser decorrente de hipertensão secundária ou de fatores morfológicos ou genéticos existentes.
Patogênese do aneurisma cerebral
Os aneurismas saculares, que são os mais comuns nas hemorragias subaracnoideas (HSA), apresentam-se como protrusões de paredes finas das artérias intracranianas, frequentemente com túnica média fina ou ausente e ausência da lâmina elástica interna.
Já os aneurismas fusiformes envolvem dilatação de toda a circunferência do vaso e, muitas vezes, associam-se à aterosclerose. Os aneurismas micóticos, por sua vez, surgem de êmbolos infectados devido à endocardite infecciosa.
A formação dos aneurismas saculares é adquirida e multifatorial, com fatores como estresse hemodinâmico e fluxo sanguíneo turbulento contribuindo para sua degeneração e possível ruptura. A hipertensão e o tabagismo têm papel correlato, enquanto a inflamação também pode influenciar.
A maioria dos aneurismas cerebrais desenvolve-se rapidamente e, além disso, o risco de crescimento e ruptura subsequente é elevado em aneurismas com 1 cm ou mais. A resistência à tração de aneurismas menores pode reduzir a probabilidade de ruptura, especialmente logo após a formação.
Apresentação clínica do aneurisma cerebral
A maior parte dos aneurismas cerebrais é assintomática, a menos que ocorra ruptura. Dessa forma, eles são frequentemente descobertos de forma incidental ou quando um paciente apresenta hemorragia subaracnóidea (HSA).
No entanto, alguns aneurismas podem tornar-se sintomáticos mesmo sem ruptura, com manifestações que ocorrem devido ao efeito de massa nas estruturas cerebrais ou nos nervos cranianos adjacentes. Alguns sintomas incluem:
- Perda de acuidade visual devido à compressão do nervo óptico;
- Outras neuropatias cranianas, como a paralisia do terceiro nervo;
- Disfunção do trato piramidal;
- Dor facial.
Apesar de a cefaleia ser uma queixa comum que leva à realização de exames de neuroimagem, na maioria das situações, o aneurisma não é a causa da dor, que geralmente não apresenta melhora após o tratamento. No entanto, considera-se uma cefaleia súbita e intensa como uma cefaleia sentinela, podendo indicar um risco iminente de ruptura do aneurisma.
Por fim, pode ocorrer isquemia devido a êmbolos provenientes de trombos dentro de um aneurisma, resultando em acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) ou ataque isquêmico transitório (AIT).
Quando rastrear o aneurisma cerebral
Não recomenda-se a triagem em larga escala para aneurismas cerebrais, visto que a maioria dos aneurismas cerebrais não se rompem.
O risco de ruptura relaciona-se ao tamanho do aneurisma, sendo que os pequenos (<6 mm de diâmetro), frequentemente detectados em triagens, têm baixo risco de ruptura. Além disso, pacientes com aneurismas menores (<10 mm) que rompem apresentam um prognóstico melhor em comparação à ruptura de aneurismas maiores.
Ademais, outra justificativa para a não realização da triagem em larga escala relaciona-se com os riscos significativos de morbidade e mortalidade envolvidos na cirurgia para tratamento de aneurismas.
Todavia, em algumas situações o rastreio de aneurisma é recomendado. Nos próximos blocos, veremos as principais indicações para a realização do rastreio de aneurismas cerebrais.
Familiares de pacientes com aneurisma
Familiares de pacientes com aneurismas cerebrais apresentam um risco maior de desenvolver a condição. Esse risco aumenta com o grau de parentesco e o número de familiares afetados. Todavia, o risco de aneurisma em familiares de pacientes com a condição também é influenciado por fatores de risco, como, por exemplo, tabagismo e hipertensão.
A triagem de familiares assintomáticos depende do número de parentes afetados. Dessa forma, para familiares com apenas um parente de primeiro grau com hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática, ou com familiares que têm aneurismas não rompidos mas sem HSA, um rastreamento único é oferecido, mas não recomendado. Em geral, desaconselha-se o acompanhamento contínuo desses indivíduos de menor risco.
Por fim, para familiares com dois ou mais parentes de primeiro grau que tiveram hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA), recomenda-se ao menos uma triagem com angiografia por ressonância magnética (ARM) ou angiografia por tomografia computadorizada (ATC). Exames de acompanhamento a cada três a cinco anos podem identificar novos aneurismas naqueles com rastreamento inicial negativo, embora a eficácia diminua em testes posteriores.
Síndromes hereditárias
Algumas síndromes genéticas associam-se a um maior risco de formação de aneurismas. Entre elas:
- Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD);
- Síndrome de Ehlers-Danlos;
- Pseudoxantoma elástico;
- Aldosteronismo remediável por glicocorticóides (GRA);
- Válvula aórtica bicúspide (VAB).
Para esses pacientes, apesar de haver maior risco de formação de aneurisma cerebral, concluiu-se que a triagem não apresenta eficácia e, portanto, não é recomendada.
Pacientes com HSA prévia
Pacientes que sobreviveram a uma hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) apresentam risco de uma nova HSA, que pode ocorrer devido à recidiva do aneurisma tratado, à ruptura de outro aneurisma prévio ou formação de um novo aneurisma. Dessa forma, sugere-se avaliação adicional para verificar a recorrência ou o surgimento de novos aneurismas.
Testes de rastreio
Para a triagem de aneurisma cerebral, recomenda-se o uso de angiografia por ressonância magnética (ARM) ou angiotomografia computadorizada (ATC) da cabeça com contraste intravenoso, visto que são opções adequadas eficazes na detecção de aneurismas a partir de 5 mm. Entretanto, aneurismas menores (até 2 mm) são identificados com menor precisão ou observados retrospectivamente em comparação com a angiografia cerebral.
Tratamento do aneurisma cerebral
O tratamento do aneurisma cerebral envolve o reparo endovascular ou cirúrgico, que tem como objetivo prevenir ressangramento em pacientes com hemorragia subaracnoidea ou prevenir que a mesma ocorra em pacientes com aneurismas não rompidos.
Diante disso, recomenda-se reparo precoce do aneurisma em pacientes com HSA aneurismática de bom prognóstico entre 24 e 72 horas. Nos casos mais graves, todavia, as decisões de tratamento devem ser individualizadas. Para aneurismas cerebrais não rotos com diâmetro igual ou superior a 7 a 10 mm, por sua vez, recomenda-se a realização do tratamento, levando em consideração idade do paciente e seu estado de saúde.
Por fim, no que se refere às técnicas, existem duas principais opções de tratamento para aneurismas: clipagem cirúrgica e enrolamento endovascular. A escolha do método depende, muitas vezes, de fatores anatômicos, como o tamanho e a localização do aneurisma.
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Sugestão de leitura recomendada
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Referências
- SINGER, R.J.; OGILVYY, C.S.; RORFORF, G. et al. Screening for intracranial aneurysm. UpToDate, 2024.
- SINGER, R.J.; OGILVY, C.S.; RORFORF, G. et al. Unruptured intracranial aneurysms. UpToDate, 2024.
- SINGER, R.J.; OGILVY, C.S.; RORFORF, G. et al. Treatment of cerebral aneurysms. UpToDate, 2024.
