O termo Amenorreia, por si só, significa ausência de menstruação. Porém, para sermos mais específicos e não divagarmos em questões subjetivas, a amenorreia é definida como ausência de menstruação em uma mulher em período de menacme, decorrente de diversas alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano-uterino.
Diante disso, tem-se que os quadros de amenorreia podem ser classificados em dois grupos: primária e secundária. As definições de cada tipo seguem abaixo.
Classificação da Amenorreia
Amenorreia primária
Consiste na ausência de menstruação, sem nenhum quadro ou evidência de fluxo menstrual prévio, em pacientes de 14 anos, sem o aparecimento de caracteres sexuais secundários, ou em pacientes a partir de 16 anos, mesmo com a presença de sinais de desenvolvimento puberal.
Nesses casos, é importante reforçar que não há sangramento menstrual prévio; ou seja, consiste na ausência de menarca acompanhada dos requisitos listados acima, uma vez que é evidentemente normal que não haja menstruação em períodos pré-puberais.
Deve-se ressaltar que esses quadros possuem baixa prevalência, cerca de 0,4% das mulheres púberes.
Amenorreia secundária
Consiste na ausência de menstruação por um período equivalente a três ciclos menstruais prévios, caso esses sejam regulares, ou por um período total de seis meses, nos casos em que a paciente relata um ciclo mais irregular, representando cerca de 5% das mulheres em menacme.
Ou seja, mais uma vez para deixar bem claro, a amenorreia secundária consiste em um quadro de ausência de sangramento menstrual em mulheres que já tiveram a sua menarca.
É importante lembrar que a principal causa de amenorreia secundária é a gravidez (guardar para a vida!), sendo que durante a lactação e após a menopausa, a amenorreia também é normal.
Etiologia da Amenorreia
Para falarmos da origem dos distúrbios que causam o quadro de amenorreia, vamos antes fazer uma breve revisão da parte hormonal do ciclo menstrual, uma vez que a produção de um padrão de sangramento uterino cíclico e controlado requer uma correta regulação temporal e quantitativa de vários hormônios envolvidos na reprodução. Diante disso, o diagnóstico diferencial de amenorreia pode se dar diante da análise das necessidades do corpo para a geração de um período menstrual normal.
Inicialmente, deve-se ter em mente que o ciclo menstrual tem o seu início no dia em que começa o sangramento menstrual, de modo que esse passa a ser o dia 1, terminando no dia imediatamente anterior ao sangramento subsequente, possuindo uma duração média de 21 a 35 dias. Cabe lembrar que o ciclo é dividido em duas partes: a folicular e a lútea.
Fases do ciclo menstrual
A primeira fase é a folicular, que se inicia, desse modo, no primeiro dia do ciclo, sendo caracterizada pelo recrutamento e amadurecimento folicular por meio da ação do hormônio folículo estimulante (FSH), que dura cerca de 14 dias, até o pico do LH.
A fase lútea se inicia após este pico hormonal de hormônio luteinizante (LH), quando ocorre a ovulação, e tem o seu fim evidentemente na menstruação. Essa fase se caracteriza pelo aumento dos níveis séricos de progesterona, bem como pelo fato de possuir uma duração fixa a de 14 dias.
O folículo dominante aparece cerca de 5 dias após o início do ciclo, sendo caracterizado pelo folículo que mais possui receptores para o FSH.
SE LIGA! A produção hipofisária de gonadotrofinas (FSH e LH) ocorre pelo estímulo hipofisário por meio do GnRH. A diferenciação do estímulo para a produção de determinado hormônio se encontra nas características da liberação desse hormônio, uma vez que pulsos de GnRH com alta frequência e baixa amplitude estimulam a produção de FSH (primeira fase do ciclo), enquanto que pulsos com baixa frequência e amplitude mais elevada estimulam a produção de LH, caracterizando a segunda fase do ciclo.
Pensando na produção hormonal a partir do final do ciclo, no caso de não haver fecundação, ocorrerá a morte das células do corpo lúteo, cursando com a atrofia deste. Com isso, os hormônios produzidos por ele, como progesterona, estradiol e inibina A, têm uma queda na sua concentração sérica, deixando de realizar o feedback negativo no hipotálamo, de modo que este passa a estimular a hipófise a produzir o FSH.
Com esse início da produção de FSH, tem-se o início de um novo ciclo, com o recrutamento folicular, mobilizando cerca de 8 a 10 folículos, os quais, com o seu desenvolvimento, passarão a produzir quantidades cada vez maiores de estradiol. O folículo dominante então, por meio da secreção de inibina, promove a inibição do crescimento dos demais folículos recrutados junto a ele e, conforme cresce, secreta cada vez mais estradiol.
Este estradiol secretado pelo folículo dominante e pelos demais, até serem inibidos, leva a um aumento dos níveis séricos de FSH até determinado ponto que pode ser considerado crítico. Este pico ocorre justamente com o pico do estradiol, o qual ocorre cerca de 24 a 36 horas antes da ovulação. Este pico hormonal confere o sinal necessário para que ocorra o pico de LH, que é fundamental para que haja a ovulação, ocorrendo cerca de 12 horas antes desse evento.
Com a liberação do ovócito primário, o que restou do folículo dominante no ovário se transforma em corpo lúteo, que passa a produzir estrogênio e progesterona, sendo este último em maior quantidade.
Uma vez liberado o ovócito, tem-se o início da segunda fase do ciclo, que é a fase lútea ou secretora. Nessa fase, o estrogênio liberado pelo corpo lúteo inibe o eixo hipotálamo-hipofisário para a produção de FSH e LH, levando a uma queda das gonadotrofinas, o que contribuirá para a posterior degeneração do corpo lúteo.
O corpo lúteo possui duração de 14 dias, daí o fato de a segunda fase do ciclo durar exatamente 14 dias. Após este período, as suas células entram em apoptose, o que faz com que os hormônios por elas secretados sofram uma queda acentuada, principalmente a progesterona. Com isso, tem-se a descamação endometrial na forma de menstruarão.
SE LIGA! É importante ter em mente os parâmetros de normalidade do ciclo menstrual para que se possa notar fatores de anormalidade!
A partir disso, podemos inferir que distúrbios da menstruação ocorrem por meio de acometimentos nos eixos envolvidos no processo de sangramento uterino. A fim de organizar o raciocínio da etiologia do quadro, bem como para pensar quanto ao tratamento, as causas de amenorreia são agrupadas em quatro compartimentos, cada um deles referente a um grupo de estruturas comuns envolvidas no ciclo menstrual. Para raciocinar a ordem de cada um, pense sempre de baixo para cima; ou seja: da vagina para o encéfalo.
Mapa mental amenorreia primária
