Para se entender a Alteração do Nível de Consciência, é necessário entender o que é consciência. A consciência é o perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.
O rebaixamento do nível de consciência (RNC) é um dos diagnósticos sindrômicos mais frequentes e mais importantes em uma emergência, possuindo uma grande quantidade de etiologias diferentes. Independentemente da etiologia, a presença de alteração de consciência é sempre indicativa de gravidade, pois traduz a falência dos mecanismos que promovem sua manutenção.
Pode afetar pacientes de qualquer faixa etária e pode se manifestar de forma variada, desde desorientação temporo-espacial até um estado de coma profundo. Na prática clínica é extremamente comum o médico se deparar frente a um paciente com alteração do nível de consciência. Dentre as etiologias comuns que ocasionam essa alteração estão as causas metabólicas, tóxicas e infecciosas.
Abordagem inicial ao paciente com Alteração do Nível de Consciência
O papel inicial do médico ao receber um paciente é avaliar o seu nível de consciência. Diante de pacientes orientados e com nível de consciência preservado pode-se continuar a avaliação. Já diante de pacientes rebaixados, principalmente comatosos, é preciso verificar a respiração e o pulso, para avaliar a necessidade de RCP.
Pacientes que não respiram, mas que estão com pulso preservado, exigem que se verifique possibilidade de obstrução de via aérea e posterior necessidade de intubação orotraqueal (IOT).
Após a abordagem inicial, deve-se proceder a história e ao exame físico, procurando identificar o diagnóstico diferencial. Nesse momento, é crucial determinar se existem sinais localizatórios (lesões estruturais do sistema nervoso central), inclusive pares cranianos (lesão de tronco cerebral). Na maior parte dos casos, a anamnese cuidadosa e exame físico vão direcionar a uma curta lista de possibilidades e ao início imediato do tratamento.
Etiologias
São diversas as etiologias que podem ocasionar alteração da consciência. Para facilitar, o mnemônico AEI-OU-TIPS ajuda a lembrar a extensa lista de diagnósticos diferenciais. Algumas causas e seus achados estão descritos na tabela logo a seguir.
CAUSA |
ACHADOS |
TRATAMENTO |
COMENTÁRIOS |
|---|---|---|---|
Hipoglicemia |
Diaforese, bomba de insulina |
Glicose 50% 40 ml IV |
- |
Hiperglicemia |
Taquipneia, náusea, vômitos, dor abdominal, desidratação |
Cristaloides IV, insulina |
- |
Sepse |
Critérios qSOFA, sinais de hipoperfusão, delirium |
Cristaloides IV, antibiótico dirigido, controle do foco |
- |
Hiponatremia |
Confusão de piora progressiva, cefaleia, anorexia, crise convulsiva |
Restrição de água livre, solução salina hipertônica se houver convulsão |
Efeito colateral de diversas medicações |
Hipernatremia |
Letargia, poliúria, LRA, constipação |
Cristaloides IV |
Suspeitar de malignidade. É causa de diabetes insípidus nefrogênico |
Uremia |
Náusea, vômitos, anorexia, fadiga, hálito amoníaco |
Tratar hipercalemia, hemodiálise |
Procurar alterações de hipercalemia no ECG |
Encefalopatia hepática |
Flapping, ascite, hálito hepático e outros sinais de hepatopatia |
Lactulose, considerar clister via retal |
Deve-se excluir sepse, sangramento gastrointestinal |
Crise tireotóxica |
Febre, taquicardia, sudorese e diarreia |
Cristaloides IV, considerar betabloqueador e propiltiouracil |
- |
Hipoglicemiantes |
Pacientes mais velhos com piora da função renal, overdose intencional. |
Glicose 50% 40 ml IV |
– |
SE LIGA! Deve-se estar atento para as populações específicas para descartar os diagnósticos mais prevalentes. Em uma população idosa, o rebaixamento do nível de consciência (RNC), frequentemente, está associado, pelo grande número de medicações, a overdose acidental, interações medicamentosas e reações adversas. Além disso, algumas infecções também podem ser a causa do RNC nos idosos, principalmente infecções de trato urinário, vias aéreas superiores ou gastroenterites virais. Já os imunocomprometidos são susceptíveis a infecções oportunistas pouco prevalentes na população em geral.
Alteração do Nível de Consciência: Anamnese e Exame Físico
Anamnese
Um paciente que apresenta RNC dificilmente conseguirá fornecer uma história adequada ou confiável. Assim, essas informações devem ser coletadas de um acompanhante do paciente (familiares, amigos, policiais, profissionais do atendimento pré-hospitalar). Essas informações incluem achados da cena do atendimento inicial, como presença de frascos de medicamentos vazios.
Além disso, o inicio de instalação da alteração do nível de consciência também é essencial, visto que um início súbito sugere causas mais agudas como AVC, crise convulsiva, alteração cardíaca, intoxicação; enquanto uma progressão mais lenta pode sugerir um processo infeccioso, alterações metabólicas ou tumores cranianos.
Além disso, sintomas que precedam o RNC também são importantes, como cefaleia intensa de início súbito (sugestivo de hemorragia intracraniana, trombose venosa central ou dissecção de artéria cervical), febre ou infecção prévia (encefalite), histórico de depressão (overdose medicamentosa proposital ou efeitos adversos de psicotrópicos).
A história medicamentosa do paciente deve ser colhida de forma cuidadosa, com atenção especial a alterações recentes de medicamentos e ajustes de doses, além do histórico médico do paciente, descrevendo comorbidades presentes que podem levar a distúrbios metabólicos e eletrolíticos, principalmente.
Exame físico
O exame físico deve ser feito de forma sistemática, começando com a avaliação dos sinais vitais, seguido pela solicitação da medida da glicemia capilar. Quanto ao exame físico, uma temperatura aumentada fala a favor de uma infecção, mas também pode ocorrer em outras condições como intoxicação por salicilatos.
Já uma temperatura diminuída pode falar a favor de uma exposição ao ambiente, mas também está presente em condições de sepse ou de hipotireoidismo. Hipotensão associada a RNC aponta para choque resultando em hipoperfusão cerebral. Já hipertensão pode ser um sinal de, por exemplo, intoxicação (principalmente por cocaína), abstinências (álcool ou opioides), infarto cerebral ou do tronco encefálico, subaracnóidea, síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES) ou elevação da pressão intracraniana (HIC).
A combinação de hipertensão e bradicardia é conhecida como reflexo de Cushing e sugere elevação na pressão intracraniana. A bradicardia pode ser vista também como uma anormalidade no sistema de condução cardíaco, isquemia miocárdica ou overdose de medicamentos, como betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, clonidina ou digitálicos.
Muitas condições podem levar a taquicardias associada a alteração do nível de consciência, incluindo sepse, medicamentos de efeito estimulante ou anticolinérgico, anemia grave, hipovolemia, tireotoxicose e lesão estrutural cerebral aguda. Assim, no sistema cardiovascular avaliam-se alterações de ritmo, frequência, presença de sopros e sinais de depleção ou excesso de volume.
Alterações na ausculta pulmonar ou da parede torácica podem indicar uma causa pulmonar do RNC. Alterações na frequência respiratória ou no seu padrão de profundidade são geralmente causadas por anormalidades primárias do SNC ou por causa toxicometabólicas.
A respiração de Kussmaul, com inspiração rápida e profunda, pode ser encontrada em pacientes com acidose metabólica grave, especialmente em cetoacidose metabólica. O padrão de Cheyne-Stokes, com episódios de aumento e lentificação gradual intercalados por período de apneia, é visto em AVC e insuficiência cardíaca.
Deve-se procurar por sinais de trauma, como hematomas, lacerações, equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), otorreia ou rinorreia liquórica. Em casos de suspeita de trauma, a coluna cervical deve ser sempre imobilizada. Sinais de irritação meníngea apontam para meningite, hemorragia subaracnoide ou lesões intracranianas com efeito de massa.
O estado da mucosa oral pode informar sobre estado de hidratação ou apontar para síndromes tóxicas específicas, e lacerações da língua podem sugerir crise convulsiva recente. O encontro de bócio em um paciente com alteração do estado mental levanta suspeita de coma mixedematoso ou tempestade tireoidiana. O paciente deve ser completamente exposto em busca de sinais de uso de drogas injetáveis, exantemas, sinais de trauma ou de infecção.
Imagem: Em (A) sinal de guaxinim e em (B) sinal de Battle, ambos sugestivos de fratura de base de crânio. Fonte: http://www.fisiocti.com/site/traumatismo-cranioencefalico/
O exame de abdome pode revelar ascite ou hepatoesplenomegalia, sugerindo uma causa hepática, ou massa pulsátil, indicando presença de aneurisma de aorta abdominal. O achado de icterícia, eritema palmar, aranhas vasculares ou sinal da cabeça de medusa em paciente com RNC, deve levantar a suspeita de encefalopatia hepática como causa. Distensão da bexiga e redução de ruídos hidroaéreos podem apontar para uma síndrome anticolinérgica. O exame retal pode revelar sinais de hemorragia digestiva.
