INTRODUÇÃO
A
relação médico-paciente (RMP) tomou novos rumos com o abandono da antiga visão
patriarcal de que o médico era protetor do paciente e que todas as medidas
tomadas por ele eram justificadas pelo bem maior de salvar vidas. O código de
Nuremberg, a ética principialista de Beauchamp e Childress e a modernização da
legislação contribuíram para colocar o paciente como sujeito ativo na tomada de
decisões relativas à própria saúde.
Porém,
atualmente há uma abertura para o conflito entre os princípios de vida humana e
autonomia, e um exemplo disso é a recusa à transfusão sanguínea por
determinados grupos sociais/religiosos. Essa situação causa muitas
controvérsias e um grande número de processos judiciais contra médicos todos os
anos.
Contudo, com o aperfeiçoamento das diversas técnicas
na medicina, atualmente contamos com diversas condutas e tratamentos
alternativos que podem ser úteis para evitar a necessidade de realizar uma
transfusão sanguínea. Neste artigo, dividimos essas técnicas em abordagens
clínicas e cirúrgicas sugeridas pela Society
for the advancement of blood manegement (SABM), e por artigos de revisão
sistemática que descreveram quais são os tratamentos mais eficazes no manejo
desses pacientes.
MANEJO PRÉ-OPERATÓRIO
PRINCÍPIO:
aperfeiçoar os componentes sanguíneos a um nível apropriado antes de o paciente
ser submetido à cirurgia.
Isso
inclui uma avaliação minuciosa à procura de sinais clínicos e laboratoriais que
sejam sugestivos de anemia, devendo esta ser tratada o quanto antes. Para isso
é necessário a realização de uma anamnese e um exame físico detalhados. Estes
auxiliam o médico a retirar fármacos que possam ter respaldo negativo sobre o
estado de coagulação do paciente (como AINES, AAS, alguns antibióticos, etc.) e
a encontrar clinicamente sinais de possíveis disfunções hemostáticas, a fim de
direcionar a um tratamento imediato e individualizado. Os sinais clínicos
incluem: palidez cutânea, cianose, cansaço, falta de memória, tonturas,
fraqueza, mialgia, sonolência, dispneia e taquicardia. Os exames laboratoriais
também podem indicar queda nos níveis de hemoglobina, hematócrito e alterações
nos níveis de VCM, CHCM, RDW.
Muitas
evidências científicas demonstram que o paciente consegue tolerar certo grau de
anemia, sem ser necessário realizar uma hemotransfusão. Há relatos de pacientes
com Hemoglobina de 1,4 g/dl que sobreviveram à cirurgia. Obviamente, a
transfusão fica a critério de cada médico, porém o conhecimento sobre a real
necessidade de realizar este procedimento pode evitar exposições desnecessárias
aos riscos por trás deste procedimento, e evitar a necessidade de transfundir
um paciente que sabidamente rejeita esse procedimento.
Outra
medida eficaz é o uso de fármacos que tratem a anemia e melhorem os componentes
sanguíneos do paciente, como a Eritropoetina Recombinante Humana. Este é um
fármaco (uma citocina) que atua diretamente na medula óssea estimulando o
amadurecimento das células precursoras de eritrócitos. Ela auxilia na melhoria
do hematócrito e da contagem de glóbulos vermelhos. Outros fármacos que também
auxiliam no tratamento da anemia são: sulfato ferroso, ácido fólico, vitamina
B12, darbepoietina e CERA.
MANEJO INTRAOPERATÓRIO
PRINCÍPIO: minimizar
a perda sanguínea durante os procedimentos cirúrgicos.
Algumas
medidas que podem ser eficazes para minimizar perdas de volume durante uma
cirurgia incluem: realização de uma hemostasia meticulosa (pode ser eficaz, por
exemplo, o uso de bisturis elétricos e eletrocauterizadores), hemodiluição
normovolêmica aguda (HNA), recuperação intraoperatória de células, uso de
técnicas minimamente invasivas (como cirurgias videolaparoscópicas) e de
adesivos teciduais de fibrina e plaquetas com a finalidade de melhorar a
cicatrização. Em alguns casos específicos, como na utilização de circulação
extracorpórea, há ainda o uso do tromboelastograma, aparelho que permite
avaliar minuciosamente toda a cascata de coagulação e agir de forma específica,
melhorando a coagulação do paciente antes da cirurgia.
Hemodiluição Normovolêmica Aguda (HNA): consiste
na retirada de sangue antes ou após a indução anestésica, seguida da hemodiluição
com o uso de expansores de volume, de forma a manter a volemia inicial. Há
indicação de seu uso para cirurgias com risco aumentado de sangramento, haja
vista que ao sangrar, a perda eritrocitária vai ser mínima devido ao paciente
estar hemodiluído e após o procedimento suas células poderão ser recuperadas
com as bolsas autólogas retiradas antes do procedimento. A imagem abaixo
representa de forma esquemática como funciona esse procedimento.
Recuperação Intraoperatória de Sangue: Este
método se trata do uso de máquinas que durante o procedimento cirúrgico,
recuperam e imediatamente reutilizam o sangue do próprio paciente. Está
representado esquematicamente na imagem abaixo:
MANEJO PÓS
OPERATÓRIO
PRINCÍPIO:
Melhorar a oxigenação tecidual
Aqui
novamente entra a maximização da tolerância à anemia, avaliação laboratorial
contínua com a finalidade de detectar disfunções hemostáticas após a cirurgia,
uso de soluções carreadoras de oxigênio, assistência respiratória mecânica e
sedação. A sedação funciona como uma medida de diminuição do metabolismo do
paciente e consequentemente menor uso energético, que segundo pesquisas,
melhoram a recuperação deste pacientes.
CONCLUSÃO
Portanto,
a melhor opção para evitar a necessidade de se realizar uma transfusão
sanguínea em pacientes que optem por não fazê-la, é por tomar uma série de
medidas otimizadas nos tempos pré, intra e pós operatório. Com o conhecimento
destas abordagens e sua individualização segundo o caso de cada paciente, o
médico poderá fazer um atendimento integral sem ferir nenhum princípio
bioético.
Felipe
Vanderley Nogueira – Acadêmico de Medicina
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