Os pacientes
que chegam ao departamento de emergência com desorientação espacial irão
referir suas queixas como tontura, um termo inespecífico, frequentemente usado pelos
pacientes para descrever sintomas de vertigem, tontura inespecífica,
desequilíbrio e pré-síncope.
Se for uma tontura vertiginosa, o paciente irá relatar
ilusão de movimento rotatório (sensação das coisas girando) em torno do ambiente
ou vice-versa. Após confirmar que se trata de vertigem, é preciso diferenciar se
estamos diante de uma síndrome vestibular aguda (SVA) ou de uma vertigem
recorrente.
Na vertigem recorrente, o paciente tem as
manifestações mais de uma vez e melhoram após alguns minutos, como na vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB), ou tem uma manifestação que dura horas e
melhora logo após, como ocorre na doença de Ménière. Diferentemente, a SVA tem
instalação abrupta, piora progressivamente por horas ou dias e melhora após
dias ou semanas. Esta síndrome é a nossa verdadeira preocupação na emergência,
pois ela pode ter causas periféricas (menos graves), como a neurite vestibular,
e causas centrais (potencialmente fatais), como AVC de fossa posterior.
Para entender
a importância dessa diferenciação, em um estudo recente, pacientes que
procuraram o departamento de emergência e foram diagnosticados com lesão
vestibular periférica ou vertigem posicional paroxística benigna realizaram,
com igual frequência, exame de imagem. Isso significa que houve um excesso de
pedidos de ressonância em pacientes com VPPB (quando não há indicação de exame
de imagem), e provavelmente uma falha com menos pedidos do que o necessário em
casos de neurite vestibular (quando é importante excluir casos de vertigem
central).
Se o caso for realmente de um paciente com SVA, o que fazer?
A principal
finalidade da abordagem da tontura na emergência é a exclusão de causas
centrais na SVA. O que vai ditar seu raciocínio inicialmente é a presença de
déficits neurológicos focais, como diplopia, déficit motor ou sensitivo,
alterações de coordenação, disfagia ou disartria. Se eles estiverem presentes,
o ideal é que o paciente seja manejado dentro do protocolo de Acidente Vascular
Cerebral especifico do local em que você dá seu plantão. No entanto, conduta
ideal é o encaminhamento para TC de crânio sem contraste e posterior RM de
crânio (TC não analisa bem tronco encefálico).
Se o paciente não apresentar sinais e sintomas neurológicos focais, a
tontura não tem causa central?
Não. Alguns
pacientes apresentam exclusivamente sintomas vestibulares e sabe-se que muitos
desses pacientes têm lesões isquêmicas, como AVC de fossa posterior. A
aplicação de três testes clínicos diagnósticos tem alta sensibilidade para
distinguir entre causas centrais e periféricas: avaliação do nistagmo
espontâneo, teste do impulso da cabeça e teste de desvio Skew (Skew
deviation test).
Como faço esses exames?
São exames
fáceis de se aplicar. No teste do impulso da cabeça, solicite que o paciente
olhe para o nariz do examinador e faça um movimento rápido e horizontal da
cabeça do paciente. Caso apresente “sacada compensatória”, o teste é
positivo (reflexo vestíbulo ocular – RVO – prejudicado). Na avaliação do
nistagmo, apenas solicite ao paciente que olhe para frente (posição neutra) e
observe se há presença de nistagmo. No teste do desvio Shew, solicite ao
paciente que mantenha os olhos abertos, na posição neutra e oclua um dos olhos
de forma alternada. A presença de estrabismo vertical (desalinhamento vertical
dos olhos) atesta positividade para o exame.
Nistagmo
horizonto-rotatório unidirecional batendo para o lado bom, RVO prejudicado do
lado lesado e teste de desvio Shew negativo indicam que a lesão seja
periférica, uma possível neurite vestibular. Por outro lado, nistagmo
horizonto-rotatório, que muda de direção nas diferentes posições do olhar ou nistagmo
vertical, VOR sem alterações e desvio skew positivo indicam lesão
central. Caso tenha descartado a lesão vestibular de causa central através dos
testes, nenhum exame de imagem adicional se faz necessário.
Os testes não indicaram causa central, mas tem receio de não solicitar
exame de imagem para o paciente?
Alguns escores
preditores isquêmicos podem ser aplicados para deixar sua consciência tranquila
em não enviar o paciente para TC de crânio. Dentre eles, temos o escore ABCD2,
utilizado como preditor de risco de AVC isquêmico, durante os primeiros sete
dias após a ocorrência de um Ataque Isquêmico Transitório (AIT), mas que
podemos transpor para o contexto de crises vertiginosas na emergência. Este
escore leva em conta idade maior que 60 anos, hipertensão arterial sistêmica, presença
de sintomas neurológicos focais e duração dos sintomas maior que 1 hora,
pontuando de 0 a 6. Estudos demonstraram um risco de AVCI acima de 30% em
pacientes com escore ABCD de 6 pontos, em relação aos pacientes com escores
ABCD menores.
Descartada causa central, qual a conduta?
Descartada
patologia central como causa da tontura, o tratamento de pacientes com vertigem
é estabelecido com dois objetivos: tratamento sintomático e tratamento da
doença que causou a vertigem. Podem ser administradas medicações supressoras vestibulares
para melhorar os sintomas, como clonazepam, dimenidrinato (Dramin®) ou meclizina.
O uso de corticoide não é bem estabelecido na neurite vestibular, mas sua
utilização é frequente. Um estudo controlado publicado na PubMed testou o uso
de metilpredinisolona em 141 pacientes com neurite vestibular. Foi demonstrada
uma melhora significativa da função vestibular aos 12 meses de acompanhamento
em comparação com o placebo. Além da terapia com corticoide, é importante encaminhar
paciente para reabilitação vestibular.
