Ventilação mecânica no atendimento de emergência: conceitos e práticas essenciais

Ventilação mecânica no atendimento de emergência: confira o texto da Dra. Saionara Nunes, médica emergencista e professora da Sanar!

Atuar em uma unidade de emergência exige domínio de competências técnicas e tomada de decisões rápidas em contextos críticos. Entre essas habilidades, o manejo da via aérea se destaca como uma das mais importantes.

Saber quando e como realizar a intubação orotraqueal, escolher a técnica ideal, selecionar as medicações corretas e definir planos de ação são passos cruciais para garantir a segurança do paciente. Questões como “quando considerar a intubação falha?” e “quais estratégias de resgate aplicar?” precisam estar bem definidas antes do procedimento.

Contudo, o desafio não termina com uma intubação bem-sucedida. Após a IOT, o próximo passo crítico é acoplar o paciente à ventilação mecânica, uma etapa que frequentemente gera insegurança entre médicos por falta de familiaridade com os parâmetros ventilatórios.

Conceitos básicos sobre ventilação mecânica no atendimento de emergência

Nossa respiração pode ser didaticamente dividia em duas fases: inspiratória e expiratória. Para fins da ventilação mecânica, o início da fase inspiratória é chamado de disparo; e a transição entre a inspiração e a expiração é chama de ciclagem.

Em uma curva de fluxo respiratório, isso é representado da seguinte maneira:

• A quantidade de ar que o ventilador mecânico manda para o paciente a cada inspiração é o chamado Volume corrente (Vt). Ao multiplicar o Vt pela frequência respiratória (FR) nós obtemos o Volume Minuto (Vm), que é a quantidade de ar que foi enviada ao paciente ao longo de 1 minuto.
• O ar é enviado ao paciente a uma determinada velocidade. A esta velocidade denominamos Fluxo. Ao entrar nos pulmões este ar atinge, inicialmente, uma determinada pressão, a que chamamos Pressão de pico.
• A Pressão de pico é a soma das pressões em grandes vias aéreas (traqueia, brônquios) com a pressão alveolar. Tem uma relação direta com a resistência das vias aéreas.
• Além da pressão de pico devemos conhecer a pressão de platô, que é a pressão dentro dos alvéolos ao final da inspiração. É uma medida que avalia a segurança da ventilação alveolar, evitando injúria adicional.

Devemos conhecer ainda a pressão positiva expiratória final (PEEP)), que é a manutenção de uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, incluindo a expiração, evitando o colabamento alveolar. A diferença entra a Pressão de Platô e a PEEP caracteriza a Driving Pressure, uma variável da mecânica ventilatória que traduz o esforço realizado na abertura alveolar.

Agora que já conhecemos estes conceitos, podemos falar dos modos ventilatórios. Existem 3 modos básicos:

• Ventilação Controlada a Volume (VCV)
• Ventilação Controlada a Pressão (PCV)
• Ventilação Espontânea com Pressão de Suporte (PSV).

Os modos PCV e VCV são os chamados assisto-controlados, porque neles o ventilador é responsável por controlar a maior parte do ciclo, sendo facultativo ao paciente apenas o trigger para disparo. Enquanto no modo PSV o ventilador apenas irá assistir o paciente, que determina o início e fim do ciclo.

Ventilação protetora

É sabido que a ventilação mecânica pode contribuir para a lesão pulmonar. Por isso, estratégias que sejam capazes de garantir trocas gasosas adequadas e ao mesmo tempo evitem piora da lesão são importantes. É o caso clássico do paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) em que a chamada ventilação protetora previne a lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI).

Não existe evidência para recomendar a escolha preferencial de um modo ventilatório sobre o outro. Em pacientes que não apresentem SDRA, sempre que possível, é benéfico utilizar ventilação no modo espontâneo (PSV), para que o paciente possa manter o drive respiratório, utilizar sua musculatura, reduzindo incidência de assincronias, facilitando o desmame ventilatório e reduzindo evolução com fraqueza muscular relacionada a VM.

Em pacientes com SDRA o uso de PSV é dificultado pela “fome de ar” que estes pacientes apresentam, o que invariavelmente os leva a fazer grandes volumes correntes, que são potencialmente danosos para a ventilação destes doentes, de forma que os modos controlados, PCV e VCV, são preferidos, para garantir a ventilação protetora.

Modo VCV

Ao selecionar o modo VCV os passos seguintes serão definir os parâmetros fixos desse modo ventilatório, que são o volume corrente e o fluxo.

O Vt deve ser 6 – 8ml/kg de peso predito, ou seja, do peso esperado do paciente a partir da sua altura. Em pacientes com SDRA grave pode ser necessário utilizar um Vt 4 – 6ml/kg. Devemos medir o paciente com uma fita métrica e avaliar o peso predito através de tabelas e/ou calculadoras (https://www.helpdoctor.com.br/calc_peso.php)

O fluxo deve ser inicialmente definido entre 40 – 60L/min. Pacientes que parecem estar se esforçando mais no início da inspiração ficam mais confortáveis com o fluxo inicialmente mais alto.

A frequência respiratória deve ser definida a partir da meta de PaCO2. Pacientes com elevada PaCO2 precisam de maior volume minuto para atingir níveis adequados com um pH sanguíneo > 7.25. Assim, uma FR inicial de 30 pode ser necessária e aceitável em pacientes com SDRA. Uma gasometria arterial deve ser coletada após cerca de 30 minutos e o ajuste de FR realizado a partir da PaCO2 obtida. Em pacientes sem doenças pulmonares, FR de 12 a 18 é adequada para obtenção de normocapnia.

Será necessário ainda a definição da PEEP. Inicialmente, PEEP 5 – 7cmH2O é adequada a maior parte dos pacientes. Naqueles com SDRA que tem grave hipoxemia, pode ser necessário uso de PEEP mais elevada. Ao identificar um paciente hipoxêmico é intuitivo aumentar a FiO2. No entanto, pacientes com FiO2 > 50% revelam que o problema fisiopatológico por trás dessa hipoxemia está atrelado a shunt, e sua correção deve ser realizada através do aumento da PEEP. Por muito tempo utilizou-se apenas a PEEP Table, sugerida pelo estudo ARDSNet, para titulação da PEEP a partir da sua relação com a FiO2.
Após a IOT, deve-se titular a PEEP x FiO2 de acordo com a tabela, objetivando alcançar uma meta de SatO2 90 – 94%. Caso o paciente apresente SatO2 100% é importante reduzir os parâmetros de acordo com a tabela, evitando dano celular por hiperóxia.

O uso da PEEP Table é um recurso interessante, especialmente em centros pouco especializados. Mas ainda mais importante que isso, é avaliar a mecânica ventilatória e interpretar se a ventilação está sendo verdadeiramente protetora. Para isso, será necessário checar a Pressão de Platô e a Driving Pressure.
Para checar a pressão de platô é necessário realizar uma pausa inspiratória de 1 a 2 segundos. Essa pausa é realizada na maior parte dos aparelhos apenas segurando o botão que diz “Pausa Ins”.

Automaticamente o aparelho irá fornecer o valor da Pressão de Platô; a Driving pressure então pode ser calculada através da fórmula Driving pressure = Pressão de platô – PEEP. Caso a pressão de platô esteja > 30cmH2O e a Driving Pressure > 15, isso significa que a ventilação, a despeito do Vt 6-8mL/kg não está sendo protetora e este volume precisará ser reduzido, uma vez que no modo VCV as pressões são resultantes do volume fornecido.

A sugestão é reduzir o Vt em 1ml/kg. É importante observar que neste processo o volume minuto também será reduzido e é possível que a PaCO2 do paciente se eleve, de modo que, para que isso não aconteça, pode ser necessário compensar a redução do Vt elevando a frequência respiratória, de maneira a manter o volume minuto.

Modo VCV

Modo PCV

Caso opte por ventilar o paciente no modo PCV será necessário entender que iremos determinar no ventilador as pressões a serem fornecidas ao paciente, e que o volume corrente será resultado dessas pressões, porém não estaremos controlando diretamente essa variável.

Desse modo, vamos determinar, além da PEEP, que iniciaremos entre 5-7 cmH2O, qual será a Pressão inspiratória fornecida. Podemos iniciar com uma Pins de 12 – 18 cmH2O, observando sempre qual o Vt resultante da Pins fornecida, que deve ser titulada com o objetivo de manter um Vt que respeite os limites de 6-8ml/kg.

Aqui, diferente do modo VCV em que determinaremos também a variável de Fluxo, vamos estabelecer qual a relação entre o Tempo Inspiratório e o Tempo Expiratório do paciente (I:E). Um tempo inspiratório inicial de 0.8 a 1seg, mantendo uma I:E de 1:2 é ideal, pois permite o completo esvaziamento pulmonar.

A mesma atenção deve ser dada à Pressão de Platô e a Driving Pressure, mantendo respectivamente < 30 e < 15, a fim de garantir a segurança da ventilação e saúde alveolar.

Por fim, em ambos os modos ventilatórios será necessário definir a sensibilidade do ventilador. Como assim? Caso o paciente esteja “entrando na ventilação” é possível sinalizarmos ao ventilador que o próprio paciente pode disparar o ciclo respiratório, é o chamado trigger. Em um trigger a fluxo o valor inicial de 1 – 3L/min é adequado.

Caso o paciente não esteja “entrando na ventilação” a função de disparar o ciclo ventilatório será feita pela FR já determinada.

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Com estes conceitos é possível garantir uma ventilação mecânica saudável e evitar lesão adicional ao seu paciente. E se a interação entre o paciente x ventilador estiver inadequada e houver a chamada assincronia?

Na Pós Graduação em Medicina de Emergência da Sanar nós te ensinamos a manejar a Ventilação Mecânica inicial e a lidar com as assincronias ventilatórias e como corrigi-las.

Referências Bibliográficas

1. Acute Respiratory Distress Syndrome Network et al. Ventilation with lower tidal volumes… N Engl J Med. 2000;342(18):1301–8. doi: 10.1056/NEJM200005043421801.
2. Weingart SD. Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2016;68(5):614–7. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.04.059.
3. Medicina de Emergência – Abordagem Prática. 18ª ed.
4. Yellowbook – Fluxos e Condutas Emergência. 3ª ed.