Em março de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declara a Pandemia causada pelo Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2). A partir de então, notícias sobre as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e procedimentos como a Intubação Orotraqueal (IOT) passaram a fazer parte do cotidiano e do vocabulário dos brasileiros.
Os sintomas mais comuns causados pela infecção com o Covid-19 são febre, dispneia, tosse, mialgia e fadiga. Felizmente, a grande maioria dos pacientes terá evolução favorável e conseguirá superar a doença.
Contudo, aproximadamente 15% dos infectados apresentará formas graves da doença, incluindo: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), e, Insuficiência Renal Aguda (IRA). Com isso, fazendo-se mandatória a internação em Unidade de Terapia Intensiva.
Critérios para admissão em Unidade de Terapia Intensiva
Em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Covid-19, a presença de um dos critérios abaixo descritos é indicativo de necessidade de cuidados médicos intensivos em ambiente adequado:
- Necessidade de suplementação de oxigênio (Cateter Nasal de Oxigênio – CNO2 ≥ 5 litros/minuto) para manter Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2) > 94% ou frequência respiratória (FR) ≤ 24 irpm
;. - Necessidade de Ventilação Não Invasiva (VNI) para manter SpO2 > 94% ou FR ≤ 24 irpm
;. - IRpA com necessidade de Ventilação Mecânica (VM) Invasiva
;. - Instabilidade Hemodinâmica ou Choque, com hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) ou com sinais de má perfusão periférica (p.ex. alteração dos níveis de consciência, lactato ≥ 36 mg/dL, etc
);). - Sepse associada à hipotensão arterial, com necessidade de fármacos vasopressores ou com valores de lactato ≥ 36mg/dL.
Intubação Orotraqueal (IOT)
Critérios para Intubação Orotraqueal
A IOT deve ser realizada nas seguintes situações:
- Necessidade de oxigênio suplementar por meio de CNO2 > 5 litros/minuto ou VNI com FiO2 > 50% ou Pressão Positiva com delta > 10 cmH2O ou Pressão Positiva Expiratória > 10 cmH2O, para manter SpO2 > 94% ou FR ≤ 24 irpm
;. - Não adaptação ou tolerância à interface de VNI
;. - Dependência de VNI.
Por “Dependência de Ventilação Não Invasiva”, entende-se a necessidade de permanecer em VNI por tempo igual ou superior a 4 horas para que se consiga manter a frequência respiratória menor que 24 irpm e Saturação igual a 94%.
Segurança da equipe e preparação do procedimento
A intubação, preferencialmente, deve ocorrer em uma sala com infraestrutura de isolamento respiratório com pressão negativa e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance), para evitar a contaminação dos profissionais. Não sendo recomendado fazê-lo em áreas com ar condicionado.
A equipe deverá estar paramentada com vestimenta de isolamento para gotículas e/ou aerossóis, com os seguintes equipamentos de proteção individual: avental impermeável descartável, máscara N95, óculos de proteção, gorro, luva estéril e protetor facial.
É indicado que fiquem no leito apenas os indivíduos que terão participação direta no procedimento, esses serão o “Time da Linha de Frente”, sendo composto por um médico, um enfermeiro e um fisioterapeuta, a depender da disponibilidade no serviço. Todos devem ir a campo com suas tarefas e posições definidas.
Fonte: Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE)
A recomendação é que se tenha um “Time de Retaguarda”, fora do quarto, com dois profissionais capacitados para agirem em caso de dificuldade na IOT ou em situações de urgência e emergência.
Todos os materiais e medicamentos (incluindo Vasopressores e Solução Cristaloide) necessários devem ser testados e deixados prontos para o uso ainda fora da área infectada. Bem como, o Ventilador Mecânico já deve ser programado com os ajustes iniciais pré-definidos.
A implementação de checklists ou recursos visuais que façam uma listagem dos materiais, medicamentos e equipamentos necessários para a IOT é recomendada a fim de aumentar a segurança do processo.
Cuidados com o paciente
Antes de se realizar o procedimento propriamente dito, o paciente já deverá estar monitorizado para a análise dos sinais vitais em tempo real e com acesso venoso periférico garantido para a infusão dos medicamentos para a IOT e, em caso de hipotensão arterial em decorrência da intervenção, de vasopressores e solução cristaloide.
Além disso, a equipe, após conversar com os familiares do paciente, deverá estar ciente da história clínica pregressa do indivíduo, sabendo das patologias de base, quais remédios faz uso frequente e das alergias medicamentosas.
Sequência Rápida de Intubação (SRI)
Apesar do nome, a Sequência Rápida de Intubação é um procedimento programado pela equipe, não “instantâneo” e constituído de vários passos, os famosos “7 P’s”.
Esse método é a primeira escolha, pois se utiliza vários medicamentos para a criação de um “cenário ideal” para a intubação, aumentando a segurança e minimizando o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico pelo paciente.
Idealmente, todos os procedimentos de IOT deveriam ser realizados com Videolaringoscopia Direta e todos os pacientes deveriam ser intubados seguindo-se a SRI.
7 P’s
1 – Preparação
Deve ser realizada a avaliação de prováveis dificuldades no manejo da via aérea. Para isso tem-se alguns métodos, dentre eles as classificações de Mallampati e de Cormack-Lehane. Ambas são mediante a observação das estruturas anatômicas envolvidas, sendo a primeira elaborada com a análise da orofaringe e, a segunda, por meio do grau de visualização glótica sob laringoscopia direta.
É válido ressaltar que a presença de via aérea potencialmente difícil não é uma contraindicação à ISR, contudo, outras alternativas para conseguir estabelecer o devido fluxo de O2 devem ser consideradas desde então.
Ademais, toda a organização da equipe e dos equipamentos anteriormente descritos são parte desse momento.
2 – Pré-oxigenação
A pré-oxigenação em pacientes que serão submetidos à IOT é de extrema importância, pois quedas da SpO2 são comuns e terão os riscos minimizados quando essa etapa é for bem feita.
Os pacientes com Covid-19 devem ser manejados com o menor fluxo de oxigênio possível para evitar a geração e disseminação de aerossóis. Pelo mesmo motivo, deve-se evitar a ventilação com bolsa-válvula-máscara (Ambu) antes da IOT.
Em todos os pacientes submetidos à IOT é necessário utilizar cânula orotraqueal com aspiração subglótica e sistema de aspiração fechado.
Esse passo com pacientes que estão em VNI difere dos demais, a SRI deve ser iniciada com o indivíduo ainda com a VNI, como sendo a “pré-oxigenação”, devendo ser retirada apenas para se realizar a intubação.
3 – Pré-tratamento
Duas medicações são as mais usadas para essa etapa, devendo-se escolher uma delas: Anestésico Local – Lidocaína 2% (1,5 mg/kg) ou o Opioide Sintético – Fentanil (1 – 3 mcg/kg).
É importante lembrar o tempo de início dos efeitos de cada medicamento, bem como a duração deles, a fim de evitar o uso de doses mais altas que o necessário.
Tais medicações são passíveis de uso, pois otimizam a pré-IOT, contudo o seu uso não é parte essencial. Em pacientes com Covid-19, o manejo farmacológico mais importante para diminuir os riscos de contaminação é o bloqueio neuromuscular eficaz.
4 – Paralisia com Indução
Nessa fase, utiliza-se um potente agente sedativo, seguido por um bloqueador neuromuscular.
Para a sedação, pode-se usar: Etomidato (0,3mg/kg) – excelente sedação, com efeito rápido e curto – ou Quetamina (2 mg/kg) – a qual possui efeito broncodilatador e é indicada em quadros de instabilidade hemodinâmica, mas apresenta mais contraindicações.
O bloqueio neuromuscular, para evitar o reflexo de tosse durante o procedimento, deve ser feito com: Succinilcolina (1,0mg/kg EV) – um bloqueador neuromuscular despolarizante de efeito rápido e curto – ou Rocurônio (1,2mg/kg) – caso exista contraindicação à Succinilcolina.
5 – Posicionamento do paciente
O paciente deverá encontrar-se em decúbito dorsal, com coxim occipital posicionado, e com proclive de 30° a 45°. Manobras auxiliares como a extensão cervical (Chin Lift) e a protusão mandibular (Jaw Thrust) podem ser utilizadas.
Com o isso, o indivíduo ficará em Sniff Position (Posição Olfativa), facilitando o procedimento.
O posicionamento do indivíduo é realizado enquanto os medicamentos da fase anterior estão começando a fazer efeito, de modo que estejam os efeitos estabelecidos para permitir a passagem do tubo orotraqueal (TOT) sem maiores dificuldades, na etapa próxima.
6 – Posicionamento do tubo com confirmação
Todas as IOTs devem ser feitas por meio de Videolaringoscopia Direta.
O tubo orotraqueal deve ser ocluído com um êmbolo de borracha ou uma tampa plástica, com um orifício que permita apenas a passagem do fio guia.
Após a passagem do TOT, com a visualização direta das cordas vocais, deve-se proceder a retirada completa do fio guia, mantendo-se o êmbolo/tampa distal. Nesse momento, com o auxílio de uma pinça reta, faz-se a oclusão do tubo, sendo retirada apenas após o TOT estar conectado ao ventilador mecânico.
Fonte: Association of Anaesthetists
Lembre-se: a mudança entre circuitos/ventiladores deve ser sempre feita com a previa clampagem do tubo por meio de pinças retas, com o objetivo de minimizar a produção de aerossóis!
A taxa de sucesso de IOT na primeira tentativa é de 90%. Caso haja falha, após a avaliação dos parâmetros de saturação, pode-se tentar uma segunda vez, otimizando a técnica e o posicionamento do paciente.
Em caso de nova falha, um dispositivo extraglótico deve ser utilizado para o resgate, sempre acoplado a filtro HEPA. Na falha das opções supracitadas, recomenda-se partir para Cricotireoidostomia e, posteriormente, conversão para Traqueostomia.
7 – Pós-intubação
A verificação do adequado posicionamento do TOT deve ser feita com capnógrafo e conexão direta ao Ventilador. Devido ao risco de contaminação, evita-se o uso do clássico “Ambu e Esteto”.
Deve atentar-se ainda à correta colocação dos filtros HME e HEPA entre o paciente e o ventilador e na saída expiratória do ventilador para o ambiente.
Rafael Nôvo Guerreiro – Universidade Federal do Pará (UFPA)
Referências
Clamp to prevent colapse.
Intubação traqueal para caso suspeito ou confirmado de infecção pelo Covid-19.
Orientações sobre o manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória devido a infecção pelo coronavírus.
Recomendações de suporte intensivo para pacientes graves com infecção suspeita ou confirmada pela COVID-19.
Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes portadores de COVID-19.
http://abramede.com.br/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-IOT-FINAL-REVISAO-100420.pdf
