Introdução
Pancreatite aguda é uma causa de procura de serviços de saúde em todo mundo e como o próprio nome diz, trata-se de uma inflamação aguda no pâncreas, normalmente autolimitada e com duração de poucos dias. É desencadeada devido a uma ativação anormal das enzimas pancreáticas e seu diagnóstico obedece parâmetros clínicos, laboratoriais ou de imagem. Tem como principais causas a doença biliar litiásica e o uso abusivo de álcool. A de causa biliar, ou litiásica vem chamando atenção devido sua alta prevalência e aumento de incidência. Após o Simpósio de Atlanta, ocorrido em 1992, foram bem definidas duas formas clínicas da pancreatite aguda: a forma leve, ou intersticial, e a grave, conhecida também como necro-hemorrágica. A forma leve é responsável por cerca de 80 – 90% dos casos e seu tratamento definitivo é a colecistectomia, a qual pode ser realizada ainda durante a internação hospitalar ou de forma eletiva. Neste cenário, venho elucidar a você, caríssimo leitor, o que vem mostrando os estudos a respeito da abordagem cirúrgica precoce em relação à tardia.
O que é a Pancreatite Aguda Litiásica?
Pâncreas e vesícula compartilham uma drenagem comum no duodeno. Este dado anatômico permite que na vigência de um ou mais cálculos na via biliar podem obstruir totalmente ou parcialmente a drenagem da bile e das enzimas pancreáticas, estas, por sua vez, são ativadas em uma reação em cadeia, levando a uma autodigestão do tecido pancreático, que resulta no processo inflamatório da doença.
Diagnóstico
Para diagnóstico da pancreatite aguda é de suma importância a realização de uma boa anamnese e de um exame físico detalhado, visto que, frequentemente, o paciente apresenta-se assintomático ou com sintomas bastante inespecíficos. O sintoma mais frequente é a dor abdominal de forte intensidade, inicialmente epigástrica com irradiação para dorso em faixa ou para todo o abdome, podendo ser acompanhada de náuseas, vômitos e parada da eliminação de flatos e fezes. O principal exame complementar a ser solicitado é a dosagem da amilase sérica, sendo bastante importante no diagnóstico por apresentar a elevação de seus níveis mais precocemente. A dosagem de lipase sérica também é útil no diagnóstico, porém apresenta elevação mais tardiamente em relação a amilase. Demais exames laboratoriais e de imagem são utilizados para determinar a gravidade e prognóstico do quadro.
Tratamento
O tratamento inicial para pancreatite aguda é clínico e de suporte, sendo caracterizado por jejum oral, hidratação parenteral e analgesia. Nos casos de pancreatite aguda por causa biliar, a correção dos fatores causais também é de grande valia, sendo indicada a desobstrução da via biliar por uma colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE), preferivelmente nas primeiras 48 horas. Nesses casos, a colecistectomia também é indicada, sendo esta, a depender do serviço, realizada de maneira precoce ou tardia de maneira eletiva
Colecistectomia precoce x tardia
Nos últimos anos, uma série de estudos foram realizados comparando a colecistectomia precoce e tardia em casos de pancreatite aguda leve de causa litiásica. Recentemente, foi publicada uma metanálise comparando estudos clínicos randomizados que comparavam a abordagem precoce e tardia. Para isso, foi definido como abordagem precoce aquela realizada durante a admissão hospitalar nos primeiros 66 dias da vigência do quadro e, abordagem tardia a qual tenha sido realizada ao menos 2 semanas após a alta da admissão inicial pela pancreatite leve de causa biliar. Foram definidos como desfecho primário complicações que exigiram readmissão hospitalar após a alta do procedimento, como pancreatite recorrente, colecistite, cólica biliar e icterícia. Já os desfechos secundários incluíram complicações intra e pós-operatórias, tempo total de internação hospitalar, mortalidade e dificuldades no procedimento. Desfechos primários foram identificados em cerca de 3,1% dos pacientes tratados precocemente, comparado a 19,6% dos pacientes tratados de maneira tardia. Nenhum óbito diretamente relacionado ao procedimento foi registrado. Em contrapartida, relacionando os desfechos secundários não apresentaram diferenças estatísticas entre os dois grupos. A taxa de conversão de laparoscopia para cirurgia aberta também não apresentou diferenças entre os dois estudos. Eventos biliares recorrentes que não necessitaram de readmissão hospitalar apresentaram um aumento significativo no grupo tratado de maneira tardia, com uma taxa de 34,7% comparado a 1,4% do grupo tratado previamente. Dificuldades avaliadas no procedimento foram relatadas nos dois grupos, sem diferença significativa entre ambos.
Conclusão
A pancreatite aguda é um diagnóstico muito frequente que pode passar despercebido por conta de apresentar sintomas inespecíficos. Vale ressaltar novamente a importância da semiologia para diagnóstico. A principal causa da pancreatite aguda é a litiásica e pode ser classificada como pancreatite aguda leve ou grave. O tratamento para a pancreatite aguda leve de causa litiásica, inicialmente, é realizado por medidas de suporte e medidas para resolução causal, sendo elas a realização da CPRE e da colecistectomia. Os estudos mais recentes que compararam a realização da colecistectomia precoce e tardia evidenciaram que a colecistectomia realizada de forma precoce mostrou significativa redução de desfechos primários e de recorrência de complicações biliares, sem diferenças estatísticas nas complicações intraoperatórias. Também foi evidenciado um melhor custo-benefício em pacientes tratados já na primeira admissão. Deste modo a colecistectomia precoce apresenta-se mais segura, mais eficaz e mais econômica em relação à colecistectomia tardia.
Autor: Gabriel Ribeiro de Souza
Instagram: @gabriel_ribeiro.12
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Referências
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