A
inversão ou retroversão uterina é uma emergência médica rara na qual o corpo
uterino vira pelo avesso, protraindo-se através do colo do útero até o interior
da vagina ou além da abertura vaginal. Na maioria das mulheres, o fundo do
útero se projeta para frente do abdômen flexionado sobre a bexiga
urinária. Já nessa patologia, o órgão está fletido para trás, com o fundo em
forma de cúpula virado na direção da coluna vertebral e do reto.
IMAGEM
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Essa
condição é rara. A etiologia puerperal ocorre na proporção 1:30.000 partos e é
uma complicação séria do nascimento. Mais rara ainda é a etiologia não
puerperal, que representa apenas 17% de todas as inversões e pode ser
idiopática ou estar relacionada a fatores predisponentes como tumores uterinos
benignos, na maioria dos casos. Segundo Gomez-Lobo e Burch (2008), foram
registrados cento e cinquenta casos de inversão uterina não puerperal entre
1887 e 2006.
Fisiopatologicamente,
há três explicações para o quadro: uma porção da
parede uterina prolapsa através do colo dilatado; o relaxamento de parte da
parede uterina; e uma tração para baixo aplicada no fundo do útero gerando a
inversão.
As
causas da inversão puerperal não estão bem descritas, além de, em quase metade
dos casos, nenhum fator predisponente é identificado. Entretanto, vários
fatores foram propostos como elevadores de risco de inversão, como: placenta
acreta, cordão umbilical curto, fraqueza congênita da parede uterina e do
cérvice, fraqueza da parede uterina no local de implantação do embrião, atonia
uterina, implantação no fundo uterino, macrossomia fetal, remoção manual da
placenta, tração excessiva no cordão umbilical e trabalho de parto prolongado.
As
inversões uterinas classificam-se de duas formas, segundo o tempo em relação ao
período expulsivo e consoante à gravidade anatômica. Assim, são agudas nas
primeiras 24 horas pós-parto, subagudas se ocorrem depois das 24 horas e antes
de quatro semanas, e finalmente são inversões crônicas se surgem mais de quatro
semanas após o parto; se o diagnóstico não é feito nos primeiros 30 minutos,
forma-se um edema cervical que constitui o anel retrátil impedindo a reposição
uterina.
Quanto
à gravidade descrevem-se quatro estágios:
- Estágio I – o fundo uterino não ultrapassa o orifício cervical;
- Estágio II – o fundo uterino ultrapassou o colo;
- Estágio III – o fundo uterino exterioriza-se à vulva;
- Estágio IV – as paredes da vagina participam na inversão, que se
diz total.
O
diagnóstico da retroversão uterina puerperal é definido pelas suas
manifestações, pois este é predominantemente clínico. As evidências mais comuns
são hemorragia pós-parto, choque hipovolêmico e dor em baixo ventre. A
hemorragia uterina é um dos sinais mais frequentes, presente em 95% dos casos.
Em muitas pacientes, a hemorragia evolui para choque, porém este também pode
ser resultado de um mecanismo vagal do estiramento dos ligamentos que a
inversão uterina provoca. A dor pélvica ocorre em 7 a 10% dos casos e pode
estar mascarada pela analgesia realizada durante e após o parto. No caso de
inversões de tipo III ou IV o diagnóstico é mais simples, mas em cerca de 1/3
dos casos a inversão é do tipo I e II, reconhecível pelo exame vaginal,
palpação abdominal e com eventual recurso à ecografia.
Nos
casos não puerperais, a hemorragia não é um sinal comum, porém dor pélvica,
sensação de peso e sangramentos, além de anemia, presença de massa vaginal e
disúria são sinais presentes. Ao exame físico, a massa vaginal pode ser
detectada e o fundo do útero não é palpável. Mesmo a ultrassonografia sendo o
método de primeira escolha, com a Ressonância Nuclear Magnética (RNM), o
diagnóstico pode ser realizado com facilidade. Deve haver o diagnóstico
diferencial com prolapso uterino ou massa cervical.
Um
tratamento conservador deve ser tentado se a inversão não puerperal for
redutível. Da mesma fora, em mulheres jovens, a conduta conservadora deve ser
adotada se o diagnóstico histopatológico confirmar a benignidade de uma possível
massa.
Para
a reposição uterina, recorre-se em geral ao relaxamento uterino, seja com
halotano, que é um uterorelaxante, seja com sulfato de magnésio, 2 a 4 g
intravenoso diluídos; em publicações recentes, refere-se o recurso à
nitroglicerina intravenosa que, com um tempo de ação rápido e efeitos
cardiovasculares mínimos, permite relaxar rapidamente o colo.
A
redução manual, segundo o método de Johnson, consiste em pressionar o fundo
uterino com a palma da mão e empurrá-lo para a cavidade abdominal, em direção à
cicatriz umbilical, permanecendo dessa maneira até se instalar de novo o tônus
uterino, mediante a administração de ocitocinas ou prostaglandinas.
Se
esta técnica falhar, ou caso seja verificada uma recidiva, há a escolha de
métodos cirúrgicos. A desinvaginação pode-se fazer por laparotomia, segundo a
técnica de Huntington, que consiste em realizar uma tração progressiva sobre os
ligamentos redondos com pinças de Allis, porém não é realizada caso haja edema
de colo. Nesse caso, a intervenção de Haultain consiste numa histerectomia
posterior, mediana, para evitar a bexiga, de 5-6 cm atingindo o anel cervical e
permitindo uma desinvaginação.
Qualquer
que seja a técnica utilizada, a antibioticoterapia sistemática e de largo
espectro é preconizada. Complicações sépticas e hemorrágicas estão descritas,
assim como perfurações ou roturas uterinas, aquando da redução; a morbidade é
sobretudo transfusional, mas igualmente infecciosa. Persiste o risco de
recidiva nas horas seguintes, ou mesmo dias, que se seguem à inversão,
sobretudo se o tratamento foi apenas a reposição manual.
Por
se tratar de uma emergência, devido à hemorragia, o tratamento deve ser ágil e
eficaz, com ênfase na ressuscitação volêmica e no reposicionamento do fundo
uterino no seu sítio anatômico adequado. A recorrência em gestações posteriores
é imprevisível e não há indicação de cesárea devido à inversão uterina em
gestação prévia.
