A valva tricúspide, localizada entre o átrio direito e o ventrículo direito, desempenha papel essencial no ciclo cardíaco ao garantir o fluxo unidirecional do sangue em direção à circulação pulmonar. Alterações estruturais ou funcionais dessa valva podem resultar em condições clínicas relevantes, como insuficiência ou estenose tricúspide, além de estarem frequentemente associadas a doenças congênitas, endocardite infecciosa e complicações de dispositivos intracardíacos.
Nesse contexto, a avaliação ecocardiográfica consolida-se como a principal ferramenta diagnóstica, permitindo análise detalhada da anatomia, da fisiologia e da gravidade das lesões tricúspides.
Doenças associadas à valva tricúspide
A seguir, veremos as principais doenças que afetam a valva tricúspide, incluindo suas causas, manifestações clínicas e abordagens de tratamento.
Insuficiência tricúspide
A insuficiência ou regurgitação tricúspide é uma alteração relativamente frequente. Por ser, em muitos casos, silenciosa do ponto de vista clínico e apresentar achados físicos pouco específicos, o reconhecimento dessa condição costuma ocorrer principalmente por meio da ecocardiografia.
Etiologia da insuficiência tricúspide
A insuficiência tricúspide em adultos ocorre predominantemente de forma secundária, resultante da dilatação do átrio e do ventrículo direitos, associada ao alargamento do anel tricúspide e ao deslocamento dos folhetos.
As formas primárias, por sua vez, são menos comuns e podem ser adquiridas, como nos casos de lesão por eletrodos de marcapasso ou desfibrilador, trauma, endocardite, febre reumática, síndrome carcinoide, degeneração mixomatosa ou isquemia do ventrículo direito. A principal causa congênita é a anomalia de Ebstein.
Quadro clínico da insuficiência tricúspide
Os sintomas de insuficiência tricúspide grave variam. Alguns pacientes permanecem assintomáticos por anos, enquanto outros apresentam sinais típicos de insuficiência cardíaca direita, como edema periférico, ascite, hepatomegalia dolorosa e pulsação cervical.
No exame físico,observa-se turgência jugular, impulso aumentado do ventrículo direito, edema, hepatomegalia e ascite. Além disso, o sopro holossistólico é característico, mas pode ser discreto ou até ausente mesmo em casos graves.
Tratamento da insuficiência tricúspide
O tratamento depende da causa e do impacto clínico. Nos casos sintomáticos com insuficiência cardíaca, utilizam-se diuréticos para controle da congestão, embora muitos pacientes mantenham edema refratário. Além disso, quando a insuficiência tricúspide está relacionada à hipertensão pulmonar, tratar a condição de base pode reduzir a regurgitação.
Por fim, em situações de insuficiência tricúspide primária grave e refratária ao tratamento clínico, recomenda-se intervenções cirúrgicas ou percutâneas (reparo ou substituição).
Estenose tricúspide
A estenose tricúspide é uma valvopatia relativamente rara, geralmente de origem reumática, que afeta o fluxo sanguíneo do átrio direito para o ventrículo direito. Apesar de pouco frequente, pode ter impacto hemodinâmico significativo, especialmente quando associada a regurgitação tricúspide ou a outras valvopatias, como doença das válvulas mitral e aórtica.
Etiologia da estenose tricúspide
A causa mais comum de estenose tricúspide é a doença reumática, sendo raro seu aparecimento isolado.
Frequentemente, a estenose tricúspide coexiste com regurgitação tricúspide e alterações de valvas esquerdas, principalmente a mitral e, em alguns casos, a aórtica. Menos frequentemente, pode ter origem congênita ou estar associada a outras condições que afetam a valva tricúspide.
Quadro clínico da estenose tricúspide
A obstrução do fluxo tricúspide limita o débito cardíaco, resultando em fadiga e manifestações de hipertensão venosa sistêmica, como edema periférico, ascite, hepatomegalia e pulsação jugular proeminente.
Tratamento da estenose tricúspide
O manejo da estenose tricúspide depende da gravidade e da presença de sintomas. Dessa forma, diuréticos podem ser utilizados para aliviar congestão e sobrecarga volumétrica, sendo úteis principalmente antes da intervenção ou em pacientes que não são candidatos a procedimentos invasivos.
O tratamento definitivo é intervencionista, incluindo valvotomia percutânea por balão ou cirurgia valvar (reparo ou substituição), sendo a escolha guiada pelo risco cirúrgico, anatomia valvar e presença de regurgitação tricúspide associada.
Doenças congênitas associadas a valva tricúspide
Atresia da valva tricúspide
A atresia da valva tricúspide é uma cardiopatia congênita na qual a valva tricúspide está ausente, impedindo a comunicação direta entre átrio e ventrículo direitos. Assim, o sangue do átrio direito só pode sair por uma comunicação interatrial.
Frequentemente associa-se a outras malformações, como defeito do septo ventricular e anomalias das grandes artérias, podendo depender da permeabilidade do ducto arterial para manter o fluxo pulmonar.
Anomalia de Ebstein
A anomalia de Ebstein é uma malformação congênita caracterizada pelo deslocamento apical e inserção anormal dos folhetos da valva tricúspide, que se aderem parcialmente ao anel valvar e parcialmente ao endocárdio do ventrículo direito. Essas alterações resultam em regurgitação tricúspide e aumento das câmaras direitas do coração.
A gravidade clínica depende da extensão da malformação:
- Formas graves podem causar cianose neonatal, insuficiência cardíaca e hidropsia fetal.
- Casos mais leves podem permanecer assintomáticos por décadas, sendo detectados por sopro incidental.
Avaliação ecocardiográfica da valva tricúspide
A valva tricúspide é composta pelos folhetos anterior, septal e posterior, sendo o folheto anterior o mais constante e facilmente identificado ecocardiograficamente, enquanto os folhetos septal e posterior apresentam variações em tamanho, posição e número, podendo haver de dois a cinco folhetos funcionais.
Na ecocardiografia transtorácica (ETT) 2D, visualiza-se a valva em vistas paraesternal de eixo longo e curto, apical de quatro câmaras e subcostal. A posição à direita do coração requer inclinação do feixe de ultrassom, e a espessura normal dos folhetos é inferior a 3 mm.
A identificação precisa de cada folheto depende da vista utilizada:
- Observa-se o folheto anterior geralmente ao longo da parede livre do ventrículo direito.
- Visualiza-se o septal próximo ao septo interventricular.
- Identifica-se o posterior ao longo da parede livre em determinadas angulações.
A ecocardiografia 3D, por sua vez, facilita a avaliação anatômica da valva, permitindo a visualização direta dos folhetos e auxiliando na interpretação das imagens 2D.
Por fim, na ecocardiografia transesofágica (ETE), a visualização é mais desafiadora devido à distância da válvula tricúspide em relação ao transdutor. As melhores imagens são obtidas em múltiplos planos, como a vista esofágica média de quatro câmaras (0° a 90°) e vistas transgástricas. Nelas, geralmente são identificados os folhetos anterior e septal, com o posterior sendo visualizado mediante retroflexão ou ajustes angulares. A medição do jato regurgitante tricúspide deve ser realizada em vistas onde o feixe de ultrassom esteja paralelo ao fluxo do jato para estimar gradientes de pressão com precisão.
Achados ecocardiográficos característicos por doença da valva tricúspide
A ecocardiografia é a principal ferramenta de imagem para o diagnóstico e avaliação das doenças da valva tricúspide, permitindo identificar alterações anatômicas, funcionais e hemodinâmicas de forma não invasiva.
Por meio de técnicas bidimensionais, tridimensionais e Doppler, é possível avaliar a morfologia dos folhetos, a presença de regurgitação ou estenose, o deslocamento valvar e o impacto nas câmaras cardíacas, sendo essencial tanto para detecção de condições congênitas, como anomalia de Ebstein e atresia tricúspide, quanto para valvopatias adquiridas, como insuficiência e estenose tricúspide.
Insuficiência tricúspide
A insuficiência tricúspide é frequentemente detectada por ecocardiografia. Nesse contexto, a gravidade da insuficiência pode ser avaliada por meio de diferentes parâmetros ecocardiográficos, como:
- Área de superfície de isovelocidade proximal;
- Largura da vena contracta.
- Área do jato Doppler colorido;
- Densidade e contornos do jato de onda contínua e o fluxo da veia hepática.
Além disso, o gradiente de pressão do jato de insuficiência tricúspide pode ser estimado utilizando a equação de Bernoulli modificada (ΔP = 4v²), na qual ΔP representa a diferença entre a pressão atrial direita e a pressão sistólica do ventrículo direito, e v é a velocidade máxima do jato de regurgitação. Em casos de insuficiência grave “totalmente aberta”, a velocidade máxima do jato geralmente apresenta elevação leve a moderada, refletindo um gradiente sistólico relativamente baixo entre o átrio direito e o ventrículo direito.
Estenose tricúspide
Na ecocardiografia bidimensional (ETT ou ETE 2D), observa-se a clássica abóbada da valva tricúspide, semelhante à estenose mitral, visualizada nas incidências paraesternal de eixo longo ou apical de quatro câmaras. Outros achados incluem:
- Espessamento, distorção e calcificação dos folhetos;
- Movimento restrito durante a diástole.
A ecocardiografia Doppler permite avaliar a gravidade hemodinâmica da estenose, sendo considerada significativa quando o tempo de meia-pressão é ≥190 ms ou a área valvar ≤1,0 cm².
Além disso, o gradiente diastólico médio pode variar conforme frequência cardíaca, volume sistólico e respiração, mas, tipicamente, um gradiente médio de 5 a 10 mmHg indica estenose relevante. Observa-se, ainda, fluxo diastólico turbulento e aumentado, com integral tempo-velocidade do jato aplicando a equação de Bernoulli modificada.
Anomalia de Ebstein
Na anomalia de Ebstein, a ecocardiografia revela o deslocamento apical exagerado do anel funcional da valva tricúspide em relação ao anel mitral. Assim, observa-se que os folhetos septal e posterior estão parcialmente aderidos ao miocárdio, com seus pontos de articulação deslocados em direção ao ápice. O deslocamento do folheto septal é considerado significativo quando é ≥8 mm/m² de área de superfície corporal, medido na vista apical de quatro câmaras.
Como consequência do deslocamento valvar, há também aumento do átrio direito e frequentemente regurgitação tricúspide, que pode variar de moderada a grave, geralmente originando-se do ponto mais apical da valva.
Atresia da valva tricúspide
Na atresia da valva tricúspide (TV), a ecocardiografia evidencia de forma clara a ausência da valva tricúspide, bem como comunicação interatrial obrigatória e da hipoplasia do ventrículo direito (VD).
Além disso, a ecocardiografia avalia a posição e a relação das grandes artérias, a presença e o tamanho de comunicação interventricular (CIV) e o grau do shunt da esquerda para a direita, assim como a obstrução do fluxo pulmonar.
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Referências
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