A vagina apresenta um ecossistema microbiológico altamente especializado, cuja função principal envolve a proteção contra agentes patogênicos e a manutenção da homeostase local. Nesse contexto, os lactobacilos desempenham papel central, pois produzem ácido lático, mantêm o pH vaginal baixo e inibem a proliferação de microrganismos oportunistas. No entanto, quando ocorre um desequilíbrio quantitativo dessa microbiota, mesmo com microrganismos considerados benéficos, podem surgir quadros clínicos sintomáticos. Entre eles, destaca-se a vaginose citolítica, uma condição frequentemente subdiagnosticada e, muitas vezes, confundida com a candidíase vulvovaginal.
Embora ambas compartilhem manifestações clínicas semelhantes, como prurido, ardor e corrimento vaginal branco, suas fisiopatologias, achados laboratoriais e condutas terapêuticas diferem de forma significativa.
Conceito e fisiopatologia da vaginose citolítica
A vaginose citolítica caracteriza-se pelo crescimento excessivo de lactobacilos no ambiente vaginal. Diferentemente da vaginose bacteriana, que envolve a substituição da flora protetora por bactérias anaeróbias, a vaginose citolítica surge justamente pelo predomínio exagerado de lactobacilos acidogênicos.
Como consequência direta, ocorre produção excessiva de ácido lático e peróxido de hidrogênio, o que reduz ainda mais o pH vaginal, frequentemente para valores inferiores a 4,0. Esse ambiente hiperácido, por sua vez, provoca citólise das células epiteliais vaginais, levando à liberação de fragmentos celulares e ao surgimento de sintomas irritativos.
Além disso, a lise celular contribui para o aumento de debris celulares no conteúdo vaginal, o que pode ser interpretado erroneamente como processo infeccioso. Portanto, embora a microbiota envolvida seja composta por bactérias comensais, o efeito final torna-se patológico.
Cabe ressaltar que a vaginose citolítica não se classifica como infecção sexualmente transmissível, tampouco resulta da introdução de patógenos externos. Em vez disso, ela representa um distúrbio funcional da microbiota vaginal, associado a um estado de hiperacidez persistente.
Manifestações clínicas da vaginose citolítica
Do ponto de vista clínico, a vaginose citolítica provoca sintomas inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico baseado apenas na anamnese. Ainda assim, alguns padrões costumam se repetir.
As pacientes geralmente relatam:
- Prurido vulvovaginal
- Sensação de queimação
- Ardor local
- E desconforto vaginal contínuo.
Além disso, muitas descrevem corrimento vaginal esbranquiçado, que pode variar entre aspecto fluido, leitoso ou discretamente espesso, mas sem odor fétido.
Outro ponto relevante envolve a variação cíclica dos sintomas. Em diversos casos, as queixas se intensificam na fase lútea do ciclo menstrual, período no qual o pH vaginal tende a se tornar naturalmente mais ácido sob influência hormonal. Esse agravamento cíclico pode fornecer uma pista clínica importante.
Além disso, algumas pacientes mencionam dispareunia superficial e disúria, especialmente quando há maior irritação da mucosa vaginal. No entanto, sinais inflamatórios exuberantes, como edema intenso ou fissuras, não costumam predominar.
Candidíase vulvovaginal: visão geral
A candidíase vulvovaginal figura entre as causas mais comuns de vaginite na prática clínica. Ela resulta da proliferação excessiva de fungos do gênero Candida, sobretudo Candida albicans, embora outras espécies também possam estar envolvidas, principalmente em quadros recorrentes ou refratários.
A fisiopatologia envolve a transição do fungo do estado comensal para a forma patogênica, favorecida por fatores como uso recente de antibióticos, gravidez, diabetes mellitus, imunossupressão e alterações hormonais. Dessa forma, o fungo passa a invadir o epitélio vaginal, desencadeando resposta inflamatória local.
Quadro clínico da candidíase vulvovaginal
Clinicamente, a candidíase apresenta características relativamente bem definidas. O sintoma mais marcante costuma ser o prurido intenso, frequentemente descrito como persistente e de difícil alívio espontâneo. Além disso, as pacientes relatam ardor vaginal, dor ao urinar e desconforto durante a relação sexual.
O corrimento vaginal típico apresenta aspecto branco, espesso e grumoso, frequentemente comparado a “leite coalhado”. Apesar disso, o odor geralmente permanece ausente ou pouco perceptível, o que diferencia esse quadro de infecções bacterianas.
No exame físico, o profissional frequentemente observa eritema vulvar e vaginal, edema e, em alguns casos, fissuras ou placas esbranquiçadas aderidas à mucosa.
Principais diferenças clínicas entre vaginose citolítica e candidíase
Embora ambas compartilhem sintomas comuns, algumas diferenças clínicas ajudam a orientar a suspeita diagnóstica.
Em primeiro lugar, o padrão do corrimento costuma diferir. Na vaginose citolítica, o corrimento tende a ser mais homogêneo e leitoso, enquanto na candidíase ele assume aspecto grumoso e mais espesso.
Além disso, a intensidade do prurido costuma ser maior na candidíase. Na vaginose citolítica, embora a coceira esteja presente, ela nem sempre atinge o mesmo grau de intensidade.
Outro ponto relevante envolve a resposta a tratamentos prévios. Pacientes com vaginose citolítica frequentemente relatam múltiplos tratamentos antifúngicos sem melhora sustentada dos sintomas. Esse dado deve acender um alerta diagnóstico importante.
Por fim, a associação com o ciclo menstrual, com piora pré-menstrual, aparece com maior frequência na vaginose citolítica do que na candidíase.
Diagnóstico laboratorial e critérios diferenciais
Diante da semelhança clínica, o diagnóstico correto depende fundamentalmente de avaliação laboratorial criteriosa.
pH vaginal
O pH vaginal representa uma ferramenta simples e altamente útil. Na vaginose citolítica, o pH geralmente se mantém abaixo de 4,0, refletindo o ambiente hiperácido. Já na candidíase, o pH costuma permanecer dentro da faixa normal, entre 3,8 e 4,5.
Microscopia vaginal
A microscopia do conteúdo vaginal oferece informações decisivas. Na vaginose citolítica, o exame revela abundância de lactobacilos, citólise acentuada de células epiteliais e ausência de leucócitos em grande quantidade. Estruturas fúngicas não aparecem.
Em contraste, na candidíase, a microscopia evidencia pseudohifas, hifas ou esporos, além de resposta inflamatória variável.
Teste com hidróxido de potássio (KOH)
O preparo com KOH facilita a visualização de estruturas fúngicas, especialmente na candidíase. Na vaginose citolítica, esse teste não revela elementos patogênicos específicos.
Cultura vaginal
A cultura para Candida torna-se especialmente útil em casos recorrentes, refratários ou com dúvida diagnóstica. Um resultado negativo reforça a hipótese de vaginose citolítica, principalmente quando associado a pH baixo e citólise epitelial.
Abordagem terapêutica
Tratamento da vaginose citolítica
A abordagem terapêutica da vaginose citolítica visa reduzir a acidez vaginal e restaurar o equilíbrio da microbiota. Dessa forma, o tratamento não inclui antifúngicos, salvo em casos de coinfecção comprovada.
Entre as estratégias descritas, destacam-se medidas alcalinizantes, como banhos vaginais com bicarbonato de sódio, sempre sob orientação médica. Além disso, recomenda-se evitar intervenções que aumentem ainda mais a acidez vaginal, como uso excessivo de sabonetes íntimos ácidos ou probióticos ricos em lactobacilos.
Tratamento da candidíase vulvovaginal
Já a candidíase exige tratamento antifúngico específico, com uso de azóis tópicos ou fluconazol oral, conforme a gravidade, frequência dos episódios e espécie envolvida. Em casos recorrentes, esquemas de manutenção podem ser necessários.
Importância do diagnóstico correto
A diferenciação entre vaginose citolítica e candidíase não se trata apenas de um exercício acadêmico. Pelo contrário, ela impacta diretamente a qualidade de vida da paciente. O uso repetido de antifúngicos em quadros citolíticos pode agravar sintomas, perpetuar o desconforto e gerar frustração terapêutica.
Portanto, diante de pacientes com sintomas vaginais recorrentes, pH persistentemente baixo e ausência de resposta a antifúngicos, o profissional deve considerar ativamente a vaginose citolítica como diagnóstico diferencial.
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Referências bibliográficas
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