Define-se urticária como um distúrbio cutâneo caracterizado pelo surgimento de lesões avermelhadas e levemente edemaciadas, semelhantes à vergões, associadas a prurido intenso.
Essas lesões podem aparecer em qualquer parte do corpo, ser pequenas e isoladas, ou podem unir-se para formar grandes áreas avermelhadas, com padrões e formatos variados. Além disso, elas manifestam-se em surtos, podendo ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite, durando algumas horas e desaparecendo sem deixar marcas.
Embora seja mais frequente em adultos jovens, entre 20 e 40 anos, a urticária crônica pode afetar pessoas de todas as idades. Durante a vida, uma em cada cinco pessoas enfrentará ao menos um episódio de urticária, ou seja, essa condição tem prevalência de cerca de 20 por cento na população. Todavia, cerca de dois terços dos casos são autolimitados.
Tipos de urticária
Divide-se a urticária em aguda e crônica, a depender do seu tempo de duração, e em induzida ou espontânea, de acordo com a sua causa.
- Aguda – Presente há menos de seis semanas.
- Crônica – Recorrente e manifestando-se na maioria dos dias da semana, durante seis semanas ou mais.
- Induzida – Desenvolve-se após exposição a algum fator, como estímulos físicos (calor, frio ou pressão), infecções, drogas ou alimentos.
- Espontânea (idiopática) – Não há uma causa identificada.
Fisiopatologia da urticária
Na urticária, observa-se um aumento no número de mastócitos na pele com baixo limiar de degranulação. Além disso, a histamina, que é o principal mediador, eleva-se em vários tipos de urticária e, dessa forma, apresenta papel fundamental nos sintomas alérgicos iniciais e na fase inflamatória tardia.
A degranulação dos mastócitos resulta na liberação de mediadores vasoativos pré-formados, como histamina, fatores quimiotáticos para eosinófilos e neutrófilos, proteases, heparina e fator de necrose tumoral alfa. Essa liberação ocorre após o contato com o agente desencadeador, causando o aparecimento das lesões.
Os mediadores derivados da membrana celular, como leucotrienos e prostaglandinas, são liberados posteriormente, contribuindo para as fases imediata e tardia e, dessa forma, são responsáveis pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido para os tecidos superficiais.
Etiologias
As principais causas de urticária de início recente incluem:
- Infecções;
- Vacinas e reforços da COVID-19;
- Medicamentos;
- Picadas de insetos;
- Exposição a látex;
- Alguns alimentos.
Infecções
A urticária pode surgir durante ou após uma infecção viral ou bacteriana. O mecanismo proposto envolve a ativação do sistema imunológico, com formação de complexos imunológicos e/ou ativação do complemento, embora a patogênese exata permaneça incerta.
Em estudo realizado no pronto-socorro, infecções virais comuns e infecções bacterianas, como as infecções do trato urinário, foram identificadas como os principais desencadeantes da urticária aguda. Ademais, tal condição pode surgir nas fases iniciais da hepatite A ou B, além de poder ser uma das manifestações iniciais da infecção pelo HIV.
Durante a pandemia, casos de urticária aguda e reativações de urticária crônica em remissão foram observados após infecção grave por SARS-CoV-2 em crianças e adultos.
Por fim, algumas infecções parasitárias causam a doença aguda e autolimitada, associada à eosinofilia. Alguns exemplos incluem infecções por Ancylostoma, Strongyloides, Filaria e Schistosoma mansoni.
Vacinas e reforços da COVID-19
Observou-se associação entre a urticária, com ou sem angioedema, com vacinas de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA) e reforços contra a COVID-19.
Medicamentos
O uso de antibióticos de todas as classes podem associar-se ao desenvolvimento de urticária mediada por IgE, sendo os beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas) a principal classe implicada.
Os opióides, como morfina e codeína, por sua vez, associam-se à ativação direta dos mastócitos e, portanto, degranulação dessas células e surgimento de lesões urticariformes. Relaxantes musculares, vancomicina e meios de radiocontraste são outros exemplos de medicamentos associados a ativação de mastócitos e, consequentemente, urticária.
Por fim, os antiinflamatórios não esteróides (AINES), como aspirina, ibuprofeno ou naproxeno, desencadeiam urticária por mecanismo pseudoalérgico, devido a anormalidades no metabolismo do ácido araquidônico, ou mecanismo alérgico, que representa uma alergia imunológica verdadeira.
Picadas de insetos
Alguns insetos, como Hymenoptera (por exemplo, abelhas, vespas e formigas de fogo importadas) e Triatoma (por exemplo, percevejos beijadores) podem causar lesões urticariformes.
Exposição à látex
Em indivíduos suscetíveis, a exposição ocupacional, recreativa ou cirúrgica ao látex pode ser causa de urticária e angioedema, além de reações mais graves, como anafilaxia.
Alimentos
Alguns alimentos associam-se ao surgimento de reações alérgicas, normalmente após 30 minutos de ingestão. Entre os alimentos que normalmente relacionam-se ao surgimento de urticária, estão: leites, ovos, amendoim, soja e trigo.
Distúrbios sistêmicos associados
Em algumas situações, alguns distúrbios sistêmicos podem manifestar-se inicialmente com o surgimento da urticária. Entre eles, é possível citar:
- Vasculite urticariforme;
- Mastocitose;
- Lúpus eritematoso sistêmico;
- Outras doenças autoimunes, como artrite reumatoide, doença de Sjögren, doença celíaca, doença tireoidiana autoimune;
- Malignidades.
Dessa forma, em pacientes com urticária, torna-se necessário observar a presença de características clínicas que sugiram investigação para tais condições.
Manifestações clínicas
A urticária manifesta-se através de lesões com placas elevadas e de cor avermelhada, bem circunscritas, frequentemente com uma parte central mais clara. Elas podem ser redondas, ovais ou ter formatos irregulares. Além disso, associam-se a prurido intenso, que pode interferir nas atividades diárias, como trabalho, escola e sono.
As lesões são temporárias, ou seja, surgem e aumentam em questão de minutos ou horas e desaparecem dentro de 24 horas. À medida que crescem, podem fundir-se. Normalmente, não associam-se à dor e desaparecem sem deixar marcas, a menos que ocorra trauma devido ao ato de coçar. Apesar de poder afetar qualquer parte do corpo, as áreas da pele que são comprimidas por roupas ou friccionadas tendem a ser mais afetadas.
Por fim, quando o angioedema associa-se à urticária, costuma afetar o rosto, lábios, extremidades e/ou genitais.
Diagnóstico de urticária
O diagnóstico de urticária é clínico e baseia-se na história clínica do paciente e na presença de lesões de pele características no exame físico. Além disso, estudos laboratoriais podem ser realizados em pacientes com suspeita de etiologia específica.
Dessa forma, na história clínica algumas questões devem ser investigadas, incluindo:
- Episódios prévios de urticária.
- Sinais e sintomas sugestivos de reação alérgica generalizada ou anafilaxia, como dificuldade para respirar, rouquidão, aperto no peito ou garganta, náuseas e vômitos, entre outros.
- Sinais e sintomas que sugerem distúrbio sistêmico, como perda de peso, febre, artralgias, entre outros.
- Infecções virais ou bacterianas prévias ao surgimento da urticária.
- Uso de medicamentos.
- Ingestão de alimentos ou bebidas, exposição a extremos de temperatura ou picada de inseto.
No exame físico, por sua vez, observa-se lesões com placas elevadas de cor avermelhada, bem circunscritas, frequentemente com uma parte central mais clara. Em caso de ausência de lesões no momento da consulta, torna-se importante questionar ao paciente se foram realizadas fotografias das lesões.
Os estudos laboratoriais normalmente são dispensáveis, porém, nos casos onde há suspeita etiológica específica, alguns exames podem ajudar na investigação.
Nos casos de urticária crônica, por exemplo, uma avaliação laboratorial que inclui hemograma, proteína C reativa (PCR) ou velocidade de hemossedimentação (VHS) pode ser realizada. A biópsia, por sua vez, normalmente não é necessária, mas deve ser realizada em pacientes com lesões que persistem por mais de 20 horas, doem e deixam pigmentação residual, quando há elevação de PCR/VHS e/ou presença de sintomas sistêmicos e, por fim, quando os sintomas são refratários ao tratamento apropriado com anti-histamínico.
Manejo da urticária
O manejo da urticária aguda varia de acordo com a gravidade e a presença de angioedema. Dessa forma, para pacientes com sintomas leves, recomenda-se o uso de um anti-histamínico H1 não sedativo, sendo que, alguns casos podem exigir doses maiores do que o padrão, como cetirizina 10 mg duas vezes ao dia. Em adultos saudáveis, com baixo risco de efeitos colaterais anticolinérgicos, pode-se optar por um anti-histamínico H1 sedativo à noite e um não sedativo durante o dia.
Todavia, se o angioedema for acentuado ou os sintomas persistirem por vários dias, mesmo com o uso regular de anti-histamínicos H1, sugere-se adicionar um período curto de glicocorticoides orais. Em adultos, normalmente administra-se prednisona de 30 a 60 mg por dia, e em crianças, prednisolona de 0,5 a 1 mg/kg/dia, com redução gradual em cinco a sete dias, enquanto os anti-histamínicos são mantidos.
Prevenção da urticária
Previne-se a urticária evitando, sempre que possível, os fatores que desencadeiam a alergia. Portanto, o primeiro passo é identificar os “gatilhos”. Além disso, recomenda-se evitar calor, álcool e estresse, que podem piorar a irritação.
Por fim, atualmente não recomenda-se a modificação de dieta com o objetivo de controlar os sintomas de urticária, visto que muitas vezes a adesão é difícil e não foi demonstrado benefício em diversos estudos. Nos casos de urticária crônica, por exemplo, as reações alimentares mediadas por IgE não são responsáveis pelo surgimento dos sintomas.
Prognóstico
A urticária é uma doença autolimitada para a maioria dos pacientes, sendo que cerca de 30% a 50% dos adultos apresentam-se com remissão dentro de um ano, com uma duração média da condição entre dois e cinco anos. Em crianças, por sua vez, o tempo médio de duração dos sintomas é geralmente mais curto.
Por fim, até 20% dos adultos manifestam sintomas por mais de cinco anos e, em pacientes com sintomas mais intensos no início, a evolução da doença tende a ser mais grave.
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Sugestão de leitura complementar
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Referências
- ASERO, R. New-onset urticaria. Uptodate, 2024.
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- SAINI, S. Chronic spontaneous urticaria: Clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis, and natural history. Uptodate, 2024.
- Sociedade Brasileira de Dermatologia. Urticária. Disponível em: https://www.sbd.org.br/doencas/urticaria/. Acesso em: 19 set 2024.VALLE, S. O. R.. Urticária: diagnóstico e tratamento. Revista de Pediatria SOPERJ, 2009. Disponível em: http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=575. Acesso em 19 set 2024.
