O pé diabético se caracteriza por uma série de alterações que podem ocorrer nos pés de pessoas portadoras de diabetes mellitus não controlada. Resume-se, segundo a OMS, a um quadro de infecção, ulceração ou também destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus.
Epidemiologia do pé diabético
O pé diabético se consagra como a complicação crônica de maior impacto social do diabetes mellitus, por ser a principal causa de amputações de membros inferiores com origem não traumática e da diminuição da qualidade de vida da população acometida, resultando, portanto, no aumento do risco de morte.
A síndrome do pé diabético, responsável por afetar cerca de 40 a 60 milhões de pessoas com DM no mundo, pode ser causada tanto pelo DM1 quanto pelo DM2, prevalecendo este último tipo devido a sua relação íntima com a síndrome metabólica.
Fisiopatologia do pé diabético
Vários mecanismos têm sido propostos para explicar as anormalidades estruturais e funcionais associadas à exposição prolongada dos tecidos vasculares à hiperglicemia, onde quatro vias distintas, específicas do diabetes, foram descobertas: (1) fluxo aumentado da via dos polióis, (2) aumento de formação do produto final da glicosilação avançada (AGE), (3) ativação de proteína quinase C (PKC) e (4) fluxo aumentado da via das hexosaminas.
Esses são mencionados na literatura como os principais mecanismos envolvidos no acúmulo de proteína nas paredes dos vasos, disfunção e perda de células endoteliais e, por fim, oclusão, sendo fatores que precedem as graves complicações vasculares presentes no paciente diabético. Assim, essas condições arteriais interferem de forma grave na dinâmica de vasoconstrição e vasodilatação e, indiretamente, no mecanismo de pressão arterial, prejudicando a perfusão tecidual, principalmente no tecido epidérmico e nervoso dos membros inferiores.
A NPDécaracterizada pela disfunção dos nervos periféricos em pessoas com diabetes, principalmente pelo comprometimento da irrigação devido à DVP. É, segundo a Federação Internacional de Diabetes, uma das principais complicações da doença e pode ser classificada de acordo com as manifestações clínicas.
A neuropatia sensorial resulta na perda da sensação protetora, a qual permite que lesões, mesmo que repetitivas e crônicas geralmente causadas por calçados inadequados, passem despercebidas. A propriocepção comprometida prejudica a marcha, assim como a má distribuição da carga biomecânica pode resultar em injúria tecidual. É comum que alguns pacientes com danos nos nervos sensoriais sintam dor ou alodinia (percepção da dor ao toque leve).
Na neuropatia motora, os músculos flexores intrínsecos do pé são mais afetados que os grupos extensores. Esse desequilíbrio resulta em dedos dos pés em garra, proeminência das cabeças do metatarso e perda das almofadas adiposas protetoras plantar, tornando o pé propenso a lesões por atrito causado pelo desgaste e distribuição anormal de peso (Figura 1). O primeiro sinal clínico a ser observado é a formação de calos: sua rigidez causa pressão ainda maior no tecido subjacente e pode causar rachaduras e fissuras, fornecendo portas de entrada para infecções.
Fonte: IWGDF, 2019b.
Na neuropatia autonômica, por sua vez, pode ocorrer perda de transpiração, resultando em pele ressecada e propensa a rachaduras e infecções. A regulação autonômica do fluxo sanguíneo da pele pode ser perdida, aumentando a distensão das veias dorsais dos pés e, consequentemente, os “shunts” artério-venosos, tornando o pé quente. Assim sendo, um pé quente resistente representa o pé em alto risco.
Fatores de risco do pé diabético
As complicações de extremidade inferior em pacientes portadores de DM são mais comuns em tabagistas, etilistas, obesos e em indivíduos na faixa etária acima de 50 anos. O pé diabético é mais frequente no DM tipo 2 e em pacientes com, aproximadamente, mais de 10 anos de diagnóstico. Dentre as patologias associadas e potencializadoras dessa complicação diabética, a hipertensão arterial sistêmica é a mais comum, uma vez que os pacientes apresentam um elevado nível de risco para desenvolver doenças micro e macrovasculares, a exemplo da DVP.
O baixo grau de escolaridade, a precedência, a demora, a inadequação e, principalmente, a ausência do tratamento do pé diabético também é um fator de risco para a evolução da doença e necessidade de amputação. Desta forma, no atendimento inicial, é importante a determinação do fator etiológico (isquêmico, neuropático ou neuroisquêmico) e socioeconômico para decidir a conduta diagnóstica e terapêutica.
A alta pressão por mudança na sua distribuição plantar, pressão constante ou pressão moderada repetida, comumente localizada na cabeça metatarsiana, também são fatores de risco para o surgimento de úlceras. Além disso, alguns tipos de úlcera, características da perda de sensibilidade nervosa periférica, têm origem química, térmica ou por condições de má higienização.
Na úlcera isquêmica, por sua vez, o uso de calçados desconfortáveis é causa significativa de ulceração, além da contribuição para a deformidade do pé, o que prejudica a distribuição de pressão plantar. As úlceras puramente isquêmicas são relativamente raras, sendo que tais pacientes, devido à neuropatia associada, podem apresentar perda tecidual ou gangrena como primeiro sinal severo da DVP, assim como os sintomas podem estar ausentes apesar da presença de isquemia severa.
DIAGNÓSTICO
Os pacientes devem ser submetidos ao protocolo de avaliação, efetuando-se a anamnese precisa e um interrogatório completo para levantamento de queixas sobre a sintomatologia da doença, como a presença de parestesias, disestesias e dor crônica. Em sequência, o exame físico dos pés deve ser realizado, centrando-se na inspeção para detectar deformidades (dedos em garra, calosidades, manchas, fissuras na pele ou úlceras), investigação das sensibilidades, palpação do pulso pedioso e tibial posterior e a análise de força muscular do tibial anterior e tríceps sural, como recomenda a IWGDF.
Em casos de úlceras, o exame pode ser feito utilizando a classificação WIFI, um sistema amplamente adotado, que se baseia em avaliar a presença e a relação entre feridas, isquemia e infecção no pé, classificando-as de 0 a 3. É uma conduta indicada porque proporciona a distinção entre gangrena de úlceras e, mais importante, visa definir o estágio da doença de maneira significativa. Isso fornece informações úteis sobre o tratamento adequado e ajuda a categorizar o risco de amputação se não for tratado.
No exame clínico, o ideal é a utilização de instrumentos precisos, como o monofilamento de Semmes-Weinstein (SW) para a avaliação neurológica da sensibilidade protetora plantar em pontos específicos (hálux, região do 1ª, 3ª e 5ª metatarsos e calcâneo) da região plantar (Figura 2). Todavia, mesmo sendo menos específico, na ausência desses instrumentos, pode-se utilizar um fio de nylon ou o dedo indicador do próprio examinador. Para evitar interferências e garantir a confiabilidade dos resultados obtidos pela avaliação, é necessário seguir a metodologia do teste corretamente.
Fonte: IWGDF, 2019b
Quanto à verificação de outros tipos de sensibilidade de forma prática e adaptada à realidade dos serviços públicos, o algodão serve para testar a sensibilidade tátil e um palito pontiagudo para sensibilidade dolorosa, ambos no dorso do pé. Já as sensibilidades vibratória e térmica podem ser analisadas, respectivamente, utilizando o diapasão de 125 Hz e garrafa pet com gelo no dorso do pé. Para finalizar a investigação neurológica dos membros inferiores, o reflexo Aquileu pode ser verificado com o martelo neurológico.
Após a verificação do pulso pedioso e tibial posterior pela palpação, deve ser testada a força muscular do tríceps sural e tibial anterior, que pode ser realizado, por exemplo, convidando o paciente a caminhar 10 metros na ponta dos pés e mais 10 metros sobre os calcanhares.
A radiografia simples da área acometida pode ser solicitada, sendo o meio mais simples, acessível e de melhor custo-benefício para detectar comprometimento ósseo, como a osteomielite. A cultura do material também pode ser feita, principalmente em casos de infecção.
A sepse do pé diabético pode ser classificada em: sem risco (ou leve) e com risco de perda do membro. Na primeira, por ser superficial, sem toxicidade sistêmica e com baixo grau de isquemia, é normalmente causada por estreptococos e estafilococos sensíveis à oxacilina e à maioria dos beta-lactâmicos, sendo que cocos gram-positivos anaeróbios podem ser encontrados. Já no segundo grupo, pela presença de isquemia importante, de linfangite e de maior extensão e profundidade de acometimento, predominam cocos gram-positivos aeróbicos (estafilococos, estreptococos e enterococos), além de ser mais frequente a presença de bacilos gram-negativos aeróbicos (como Escherichia coli e Enterobacter).
Apesar dos esforços na prevenção e diagnóstico precoce de úlceras e das sérias implicações para o estado funcional, bem-estar e sobrevivência dos indivíduos, as amputações são frequentemente realizadas em mais da metade dos casos de pé diabético. A tríade neuropatia periférica, vasculopatia e susceptibilidade para infecção é um clássico cenário de alto risco que deve ser evitado para o não desenvolvimento do pé diabético (CARDONA, 2018).
TRATAMENTO
O tratamento do pé diabético é executado de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela condição, por meio da classificação das lesões do pé diabético, e deve ser sempre orientado por um médico, mesmo no caso de pequenos cortes ou feridas, pois podem evoluir rapidamente por dificuldade na cicatrização. O tratamento geralmente envolve o uso de antibióticos e/ou uso de pomadas antimicrobianas no local afetado, alterações na dieta ou no uso de medicamentos para controlar a diabetes, a realização de curativo diário da ferida e, dependendo do acometimento do indivíduo, a internação é essencial.
Nos casos mais graves, pode ser necessário fazer cirurgia para retirar a região afetada da pele e favorecer a cicatrização. No entanto, quando a ferida não é detectada numa fase inicial ou quando o paciente não cumpre o tratamento adequadamente, a região afetada pode ser muito grande, podendo ser necessário amputar o pé ou parte dele.
CONCLUSÃO
Evidencia-se, portanto, como o diabetes mellitus tem relevante impacto no estado funcional, bem-estar e sobrevivência dos indivíduos. A doença resulta, ainda, em grandes consequências no âmbito econômico, com o aumento da utilização dos serviços de saúde, perda de produtividade e cuidados prolongados requeridos para tratar suas complicações crônicas, destacando-se a síndrome do pé diabético.
A tríade neuropatia periférica, vasculopatia e susceptibilidade para infecção é um clássico cenário de alto risco que deve ser evitado para o não desenvolvimento do pé diabético. Contudo, apesar dos esforços na prevenção e diagnóstico precoce de úlceras, as amputações são frequentemente realizadas em mais da metade dos casos, resultando no aumento do risco de morte.
Sendo assim, é imprescindível que tais condutas sejam incorporadas no cotidiano dos profissionais de saúde de uma maneira direcionada para cada necessidade, minimizando os agravos.
Autor: Líbine Rafael
Instagram: @libinerafae
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências bibliográficas
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual do pé diabético: estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília, 2016.
- CALADO, Líbine Rafael da Silva; BARBOSA, Cleyciana Mayara; COSTA, Luanna Sales da; GUEDES, Maria Eduarda Rocha; FERREIRA, Renata Caroline; AZEVEDO, Bruno Canto Carneiro de Albuquerque; ALVES, Thayane Rebeca dos Santos. SÍNDROME METABÓLICA: uma abordagem ao pé diabético. Doenças Metabólicas: Diabetes: Triunfo-PE, v. 1, n. 1, p. 21-33, mar. 2021. EDITORA OMNIS SCIENTIA.
- DA SILVA CALADO, L. R.; MAYARA BARBOSA, C.; ROCHA GUEDES, M. E.; DE ASSIS PINHEIRO, R. A.; RODRIGUES MARQUES FERREIRA, E. R. .; ALVES SOARES GUILHERME, M. T. .; R. A. SANTOS, T. . A Importância Da Atenção Básica À Saúde Na Prevenção Do Pé Diabético. Caderno De Graduação – Ciências Biológicas E Da Saúde – Unit – Pernambuco, [S. L.], V. 4, N. 3, P. 100, 2020.
- INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT (IWGDF). Guidelines on the prevention and management of diabet foot disease. Disponível em:
