INTRODUÇÃO
Os hemangiomas hepáticos são os tumores benignos mais comuns nesse órgão. De origem mesenquimal, devido a uma aglomeração de vasos sanguíneos anômalos, sabe-se que ocorre em todos os grupos etários, sendo mais comuns nos adultos. Na grande maioria dos casos, os hemangiomas são pequenos, assintomáticos e descobertos incidentalmente. Lesões maiores eventualmente podem produzir sintomas. Podem ser divididos em dois grupos: hemangiomas capilares (mais frequentes, geralmente periféricos, pequenos – 1 a 4 cm –, e às vezes múltiplos; e hemangiomas cavernosos, mais raros e maiores que os primeiros.
EPIDEMIOLOGIA
Os hemangiomas são um dos tipos mais comuns de tumores hepáticos benignos. Ocorrem entre 1 a 5% dos adultos. Geralmente são únicos, menores que 5 cm e, às vezes, podem ocorrer duas ou mais lesões em cerca de 10 a 30% dos pacientes. É mais comum entre pessoas com idade de 30 a 50 anos. Tanto homens quanto mulheres são acometidos, sendo que este representa 66%-80% dos casos, dependendo do tipo de observação publicada.
CARACTERIZAÇÃO
Como você leu acima, são lesões pequenas. A maioria mede até 4 cm e em raríssimos casos podem chegar até 27 cm. Sabe-se que o tamanho da grande maioria dessas lesões permanece inalterado com o tempo. Quanto à classificação pelo seu tamanho, os hemangiomas podem ser denominados gigantes, embora isso não esteja totalmente esclarecido entre os profissionais. Há certos autores que dizem que lesões com mais de 4 cm, 6cm e 8cm se enquadram nessa classificação, enquanto outros propõem a ideia de que tal denominação seja para aquelas maiores de 10 cm.
As lesões podem apresentar algumas configurações peculiares. Alguns tumores podem conter degeneração cística (muitas vezes central, com extensão variada), e outros podem apresentar um característico componente cístico (daí o nome de hemangioma cístico). Além disso, outros hemangiomas podem apresentar áreas de necrose e áreas centrais fibróticas. Vale ressaltar que essas três possíveis características – conteúdo cístico, necrose e alterações fibróticas – são comumente observadas em tumores com extensão maior que 4 cm.
Outra característica, que ocorre de modo pouco frequente, é o crescimento rápido dessas lesões – não sugerindo lesão neoplásica, mas ectasia (dilatação anormal) dos vasos preexistentes, em função de eventos necróticos e hemorrágicos.
Por fim, você deve guardar que, raramente, também pode ocorrer infecções em hemangiomas, e, por último, uma característica que vale ressaltar é que algumas lesões podem apresentar-se pediculadas (ligadas por um pedículo, semelhante ao caule no parênquima).
SINTOMAS
Geralmente, tais tumores são assintomáticos. Menos da metade dos pacientes apresentam manifestação clínica. Mas, se houver, pode-se notar sintomas abdominais específicos, dentre eles dores epigástricas e em hipocôndrio direito, além de sensação de peso no abdome superior.
Comumente hemangiomas menores que 4 cm são assintomáticos e, caso haja lesões maiores, pode-se observar tais sintomas ou pelo exame físico (em que geralmente percebe-se hepatomegalia ou a própria lesão pela palpação minuciosa). Em relação a sintomas específicos, você provavelmente poderá notar dor abdominal – crônica ou aguda. Embora não seja totalmente esclarecido, acredita-se que o mecanismo da dor seja em função do aumento da lesão com subsequente distensão da cápsula de Glisson (camada de tecido conjuntivo que envolve o fígado e os elementos de seu hilo).
Além disso, você pode associar um quadro de hemangioma hepático com icterícia obstrutiva e alteração de enzimas hepáticas, obstrução gástrica, torção em lesões pediculadas e ruptura espontânea. Lembrando que tais associações ocorrem raramente.
Em crianças, podem ocorrer quadros de insuficiência cardíaca congestiva em função da formação de fístulas (ligação anormal) arteriovenosas no hemangioma, principalmente naqueles de grandes dimensões.
Por fim, vale a pena lembrar a você de uma associação citada na literatura entre hemangioma cavernoso com trombocitopenia e hipofibrinogenemia. Tal quadro provavelmente decorre do consumo dos fatores de coagulação e de plaquetas, característica da síndrome de Kasabach-Merrit, sendo mais comum em crianças e raro em adultos.
Podem apresentar alterações inflamatórias, tromboses, fibroses, calcificação (se possuir trombose de longa data). Podem se associar a outras lesões hepáticas, como cistos, adenomas hepatocelulares e hiperplasia nodular focal, doença de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditária, com parede vascular vulnerável a traumatismos e rupturas).
EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO
Em ultrassonografias, sabe-se que as características da lesão são imagens hiperecogênicas, homogêneas, bem delimitadas (principalmente as menores de 4 cm). Uma pequena área central hipoecogênica pode ser vista, ou várias áreas centrais hipoecogênicas. No entanto, você deve se atentar para o fato de que, em casos de esteatose, os hemangiomas podem apresentar-se hipoecogênicos. A hiperecogenicidade decorre das múltiplas interfaces entre espaços vasculares. Partes menos ecogênicas podem representar áreas de fibrose ou espaços vasculares ectasiados, lembrando-se que, como já caracterizado anteriormente, os aspectos mais heterogêneos são vistos, especialmente, em lesões maiores (cerca e 8 cm adiante). Você também deve ficar atento ao fato de que elas podem mudar de ecogenicidade pela mudança de decúbito ou pela manobra de Valsava (quando o paciente exala o ar de modo forçado, enquanto nariz e boca estão fechados).
Quanto ao uso de ultrassonografia para diagnóstico, sabe-se que há diagnósticos diferenciais, em função de outras lesões malignas apresentarem características semelhantes aos hemangiomas quanto comparadas pelo uso desse exame. Se torna necessário o uso de outros exames, como tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética, para confirmação diagnóstica. No entanto, a grande maioria das lesões focais menores que 6 cm tem um forte indício de hemangiomas
Na tomografia computadorizada, o hemangioma tipicamente mostra uma massa hipodensa bem demarcada, com formato variado – arredondado, oval ou irregular, sendo os últimos mais frequentes; quando contraste é usado, há um realce periférico inicial, seguido por um realce centrífugo posterior e, quanto maior a lesão, mais heterogêneas se mostram nas imagens em razão da formação de trombo, presença cálcica e de um processo cicatricial central. A sensibilidade e especificidade alcançam índices de 75 a 90%.
Na RM (ressonância magnética), conseguimos obter imagens em vários planos e há um alto contraste entre as estruturas de partes moles e a vascularização das lesões durante a observação dinâmica. Sendo assim, a sensibilidade e especificidade são superiores a 90% para diagnóstico de hemangioma hepático. Quanto às lesões, podemos descrevê-las como bem definidas, medianamente hiperdensas em ponderação T2, com impregnação homogênea em fases precoces ou nodular periférica em fase arterial, tendendo-se à homogeneização em fases mais tardias. A hiperdensidade em T2 pode ser melhor vista e descrita com número de tempo de echo maior ou igual a 130 ms, sendo que também é notável a permanência da intensidade de sinal do hemangioma.
A biópsia hepática raramente é necessária para diferenciar tumores benignos de malignos.
RELAÇÃO DO HORMÔNIO FEMININO COM A OCORRÊNCIA DESTE TIPO DE LESÃO
Na parte de epidemiologia, vimos que 66% dos casos ocorrem em mulheres (conforme um trabalho realizado pela famosa clínica Mayo), dado que levanta a ideia de que hormônios sexuais femininos tenham certo tipo de relação com tal tumor. Além disso, há autores que afirmam que tal lesão é mais comum em mulheres com mais de um filho, que os hemangiomas podem aumentar de tamanho durante a gravidez, e, enfim, há relatos que referiram o uso de estrógenos exógenos por certas mulheres como possíveis ativadores do crescimento do tumor hepático nelas. Por fim, há também receptores estrogênicos em alguns hemangiomas.
TRATAMENTO
A grande maioria dos hemangiomas não necessita de tratamento, menos os grandes. Quanto ao uso de hormônios femininos, não há evidências de que se deva interromper uso de anticoncepcionais ou evitar a gravidez em pacientes com hemangiomas hepáticos, independentemente do tamanho. Ademais, não há indicação de exames periódicos de acompanhamento.
Infere-se que complicações relacionadas ao tumor são muito mais frequentes após o tratamento cirúrgico do que a conduta expectante, em observação. Como exemplo, podem ocorrer fístulas biliares, hemorragia, coleções abdominais, complicações sistêmicas, como tromboembolismo e pneumonia, com mortalidade de 0,5 a 1%. Sendo assim, a indicação rotineira de hepatectomia é somente em casos bastante selecionados. A ressecção de hemangioma possui indicação apenas se há impossibilidade de se excluir neoplasia maligna como hipótese diagnóstica, se há manifestações clínicas importantes, crescimento significativo ou em função da síndrome de Kasabach-Merrit.
Se há indicação de cirurgia, sabe se que, para os cavernosos, o tratamento ideal é a extirpação – tanto por hepatectomia formal quanto por enucleação, sendo este facilitado pela cápsula fibrosa na lesão. Esse tipo cirúrgico não deve ser realizado se forem lesões intra-hepáticas, uma vez que podem ocasionar grande sangramento. Você deve ter em mente que a enucleação possui como vantagem a maior conservação do parênquima hepático, sendo priorizada muitas vezes.
Para pacientes que não são candidatos ou que recusam cirurgia, deve-se pensar, em último lugar, em tratamentos alternativos, como embolização da artéria hepática ou radioterapia, uma vez que apresentam resultados piores que a ressecção.
Autora: NICOLY GARRETT
@marinhonic
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referência Bibliográfica:
Tumores Hepáticos Benignos em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/massas-e-granulomas-hep%C3%A1ticos/tumores-hep%C3%A1ticos-benignos?query=Hemangiomas%20hep%C3%A1ticos
Caracterização do Hemangioma Hepático através da Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada: uma revisão de literatura, em: http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/view/731/u2016v13n31e731
Hemangiomas hepáticos: Aspectos ultrassonográficos e clínicos em:
https://www.scielo.br/pdf/rb/v39n6/13.pdf
Tratamento Cirúrgico do Hemangioma Hepático Doloroso em:
http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/284-Einsteinv7n1p88_90.pdf
