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Um pouco mais sobre Hemangioma Hepático | Colunistas

Um pouco mais sobre Hemangioma Hepático | Colunistas

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Epidemiologia

O hemangioma é um tumor formado pelo acúmulo anormal de vasos sanguíneos, que pode surgir em diversos locais do corpo – no nosso caso, no fígado.

Os hemangiomas hepáticos são os tumores hepáticos mais comuns, e se encontram em 0,4-20% da população, sendo descobertos de maneira acidental, frequentemente assintomáticos. E, apesar de serem encontrados em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, são mais frequentes em mulheres de trinta a cinquenta anos, apresentando lesões de pequenas dimensões e solitários, mas com um quadro clínico assintomático, na sua grande maioria. Localizando, normalmente, no lobo hepático direito, enquanto os tumores maiores podem ser pedunculados.

Fisiopatologia

Os hemangiomas hepáticos pertencem ao grupo de lesões não epiteliais. E, aqueles com tamanho superior a 10cm são referidos como “hemangiomas gigantes”, em que podem cursar com um quadro sintomático, com dor e características de uma síndrome de reação inflamatória e coagulopatia chamada síndrome de Kasabach-Merritt.

Sobre sua patogênese, não se sabe ao certo ainda, mas acredita-se que tem uma dependência hormonal – esses tumores aumentam de volume durante a gestação ou durante o uso de estrógenos.

Já quando se fala do exame histológico, é possível ver lesões vermelho-azuladas, bem delimitadas e planas. Tratando-se do tamanho, o tumor pode ser conhecido como “hemangiomas capilares”, aqueles menores que 3cm até 10cm, ou “hemangiomas cavernosos ou gigantes”, aqueles maiores que 10cm – sendo possível observar algum grau de fibrose, calcificação e trombose nesses com maior dimensão. No entanto, não existe relação entre a dimensão dos hemangiomas e as suas complicações.

A dor em andar superior do abdome é o sintoma mais frequente, sendo consequência de infartos e necrose, pressão sobre estruturas proximais, distensão da cápsula hepática ou alto fluxo sanguíneo. No entanto, também pode cursar com sintomas compressivos, como hiporexia, náuseas e saciedade pós-prandial precoce.

Ao fazer a análise microscópica, é constatado que o hemangioma é formado por espaços cavernosos cobertos por um endotélio achatado sobre o qual os septos fibrosos de espessura variável se encontram. Os hemangiomas capilares, aqueles de pequenas dimensões, podem ficar completamente fibrosos, aparecendo como um nódulo fibroso solitário e retratado como um hemangioma esclerosante hepático.

Síndrome de Kasabach-Merritt:

Atribui a lesões vasculares associadas a trombocitopenia, coagulopatia de consumo e púrpura. Estando associada a sequestro, ativação e consumo de plaquetas na estrutura vascular.

Exames e diagnóstico

Da mesma maneira que nos outros tumores hepáticos benignos, a AFP e os testes bioquímicos hepáticos normalmente não mostram alterações, exceto em casos de hemangiomas gigantes, que podem causar icterícia obstrutiva, com aumento de FA e GGT.

Na ultrassonografia, o padrão de um hemangioma é a massa hiperecogênica homogênea inferior a 3cm de dimensão, com bordas bem definidas.

Já quando o assunto são os exames de imagem com contraste, a exemplo do USG com contrastes, TC ou RM, eles são necessários quando o resultado da USG se encontra fora do padrão – estes, mostram realce periférico e globular da lesão e realce central nas fases tardias.

A ressonância, por sua vez, é a principal técnica, e nela é visto achados típicos nas imagens pré-contraste. Ao fazer uso do ácido gadoxético, contraste hepatobiliar da RM, pode ser visto aspectos atípicos nos hemangiomas, principalmente naqueles de alto fluxo. Um exemplo dessa mudança no padrão é a intensidade de sinal relativamente baixa em comparação com o parênquima hepático normal, e essa situação pode imitar um quadro de tumor hepático hipervascular.

Os dois achados singulares mais comuns são os hemangiomas de enchimento rápido e os hemangiomas gigantes, sendo eles diagnosticados facilmente com o uso da RM. No entanto, em casos mais raros, os exames de imagem, incluindo a RM, são menos confiáveis, mesmo que a RM apresente uma maior sensibilidade e especificidade para diagnosticar hemangiomas hepáticos.

Em situações em que mesmo após exames de imagem não é possível fazer o diagnóstico, é possível lançar mão da biópsia percutânea. No entanto, essa biópsia só é indicada em casos em que seja interposto parênquima hepático normal entre a cápsula e o bordo do hemangioma, isso porque existe um grande risco de hemorragia intraperitoneal.

Tratamento

Via de regra, o tratamento do hemangioma hepático é observacional, isso porque é raro haver risco de ruptura. Sendo assim, é controverso se os pacientes com grandes lesões ou com lesões com sintomas leves beneficiam-se da cirurgia.

Já quando o assunto são os hemangiomas sintomáticos ou gigantes, os indivíduos acometidos devem ser encaminhados para equipes multidisciplinares preparadas para tumores hepáticos benignos – ou seja, mais uma vez a ressecção cirúrgica é raramente indicada, exceto se houver a presença de síndrome de Kasabach-Merritt.

Dessa forma, para fazer o tratamento da síndrome de Kasabach-Merritt é necessário considerar a embolização hepática percutânea, além do uso medicamentoso de corticoides ou vincristina (substância ativa de um medicamento antineoplásico).

A terapêutica cirúrgica somente é indicada nos pacientes muito sintomáticos ou à beira de ter complicações, a exemplo do sangramento intraperitoneal, que se pode optar pela ressecção ou enucleação. E, uma via alternativa, em caso de ruptura ou sangramento da lesão, a arteriografia com embolização do principal vaso que nutre o tumor pode ser um procedimento de sucesso.

Autora: Maria Clara Franca

Instagram: @mariiafranca


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências:

  • Diagnóstico e tratamento de nódulos hepáticos benignos. Recomendações da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH.
  • CECIL, R. Goldman Cecil Medicina. 25ª ed. RJ: Elsevier, 2018.
  • DANI, R. Gastroenterologia Essencial. 4ª ed. RJ: Guanabara Koogman, 2011.