Um caso raro sobre linfonodos: linfadenopatia generalizada

O caso clínico envolvendo linfonodos ideal para seus estudos. Veja a apresentação do caso, as perguntas possíveis e indicações de conduta!

O que é a Doença de Kimura e o que ela tem a ver com linfadenopatia generalizada?

A doença de Kimura é uma doença de etiologia desconhecida que geralmente se apresenta como linfadenopatia cervical indolor ou apenas como massas subcutâneas na região de cabeça e pescoço.

Diz-se que é uma doença dominada por homens (proporção de homem para mulher de 9:1), ocorrendo frequentemente em torno da terceira década de vida com inchaços benignos. Algumas complicações graves que foram documentadas incluem nefropatia membranosa juntamente com suas complicações.

Caso clínico envolvendo linfonodos

Uma mulher de 65 anos sem comorbidades veio com coceira em todo o corpo por 1 mês, ela também teve febre por 1 semana, temperatura não documentada, que era de natureza intermitente e associada a calafrios seguidos por um período afebril de 6 dias .

Ela também tinha inchaço da face, dificuldade em engolir e dor abdominal difusa dolorida sem radiação, agravada nos últimos 3 dias. História de perda de apetite estava presente. Ela não tinha outra história sugestiva de malignidade ou infecção focal e não tinha outra história familiar relevante.

Ao exame, ela era magra e moderadamente nutrida com funções mentais superiores normais, estava afebril, tinha taquicardia leve de 104 batimentos/min e sinais vitais normais.

O exame do pescoço revelou a presença de múltiplos linfonodos cervicais aumentados no triângulo anterior bilateralmente com o maior medindo 3×2 cm no lado esquerdo, associado à sensibilidade, mas sem calor. Havia também alargamento de múltiplos linfonodos axilares bilateralmente.

Não havia marcas de arranhões ou cicatrizes vistas no corpo e a pele parecia seca. O exame dos sistemas cardiovascular, gastrointestinal e respiratório foi normal.

Investigação

Exames de sangue de rotina mostraram hemoglobina de 11,5 g/dL, contagem total de 12,5×109/L com eosinófilos de 15,6% (intervalo normal: 1%–6%) na contagem diferencial e contagem de plaquetas de 117×109/L.

O esfregaço periférico feito mostrou anemia normocítica normocrômica, leucocitose neutrofílica e eosinofilia. O nitrogênio da uréia no sangue era 5 mmol/L, creatinina sérica 88,40 μmol/L, sódio 130 mmol/L, potássio 4,0 mmol/L, cloreto 106 mmol/L e bicarbonato 17 mmol/L.

As funções hepáticas mostraram leve reversão de albumina para globulina, albumina 25 g/L e globulina 27 g/L. A citologia aspirativa por agulha fina do nódulo cervical mostrou hiperplasia linfóide reativa sem evidência de granulomas ou células malignas.

A velocidade de hemossedimentação (VHS) foi de 23 mm/hora e a coloração do escarro para bacilos ácido-resistentes (BAAR) foi negativa.

A contagem absoluta de eosinófilos foi de 1700 células/mm3 (intervalo normal: 40–440 células/mm3). Anticorpos antinucleares (ANAs) por imunofluorescência e marcadores virais foram negativos. Ambas as culturas de sangue e urina não cresceram nenhum organismo.

Diagnóstico diferencial

A paciente veio com sintomas muito vagos, mas o sintoma predominante que a trouxe ao hospital foi dificuldade de deglutição e perda de apetite. Foi apenas no exame que inicialmente se detectou linfadenopatia cervical bilateral e, posteriormente, linfadenopatia axilar e inguinal.

Inicialmente considerou a probabilidade de uma malignidade, como um linfoma ou metástases linfonodais, mas como o Brasil é endêmica para tuberculose, primeiro foi descartar qualquer infecção crônica causando linfadenopatia. A VHS não foi significativamente elevada e a citologia também não mostrou sinais de granulomas caseosos, descartando tuberculose como causa. Da mesma forma, a sorologia para HIV foi não-reativa.

Doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, também são conhecidas por causar linfadenopatia generalizada. A imunofluorescência para ANA foi feita para o mesmo e foi negativa.

As contagens de células de rotina mostraram um diferencial de 15,6% de eosinófilos (intervalo normal: 1%–6%). Foi considerada a possibilidade de infestações parasitárias, mas nenhuma causa linfadenopatia generalizada.

A ausência de granulomas não caseosos e níveis séricos normais de ECA (24 U/L, faixa normal: 8–53 U/L) descartou a sarcoidose como causa.

Tomografia por emissão de pósitrons com flurodesoxiglicose – TC (PET-CT) foi realizada para descartar malignidade.

PET-CT mostrou linfonodos aumentados metabolicamente ativos nas seguintes áreas:

1. Nível bilateral das parótidas IA e linfonodos cervicais bilaterais IB a V – o maior medindo 13,5×13,5 mm (Valor de captação padrão (SUV) máximo 4,4).
2. Linfonodos supraclaviculares bilaterais – o maior medindo 29×17 mm (SUV máximo 7,0).
3. Nódulos axilares bilaterais – o maior medindo 38×26 mm (SUV máximo 5,7).
4. Nódulos paratraqueais pré-vasculares e bilaterais – o maior medindo 28×26 mm (SUV máximo 8,9).
5. Linfonodos subaórticos, subcarinais, paraesofágicos esquerdos, hilares bilaterais, mesentéricos, celíacos, periportais, para-aórticos, ilíacos externos, ilíacos internos e inguinais, com esplenomegalia metabolicamente ativa.

Para confirmar o diagnóstico, procedeu-se à biopsia excisional de um dos gânglios cervicais e de um dos gânglios axilares.

O exame histopatológico dos linfonodos excisados ​​sugeriu uma “alteração reativa do linfonodo com proliferação vascular proeminente com aumento do número de eosinófilos e corpos apoptóticos”.

Foi realizada imuno-histoquímica com coloração especial para descartar a possibilidade de malignidade.

O padrão de coloração descartou a possibilidade de linfoma e as características foram mais sugestivas daquelas observadas na doença de Kimura. Os níveis séricos de IgE foram realizados e encontrados elevados para >5810 UI/L (intervalo normal: 0–100 UI/L). Com o quadro histológico acima, níveis elevados de IgE e eosinofilia foi feito o diagnóstico de doença de Kimura.

Tratamento

Durante a avaliação, a paciente teve piora da dificuldade de deglutição (que atribuímos à presença de linfonodos cervicais aumentados bilateralmente), ela acabou aspirando e desenvolveu insuficiência respiratória tipo 1 secundária a pneumonia aspirativa com necessidade de suporte ventilatório não invasivo.

Confirmado o diagnóstico de doença de Kimura, foi pulsada com 1 g/dia de metilprednisolona endovenosa ao qual apresentou melhora clínica significativa e foi desmamada do ventilador.

Desfecho e acompanhamento

Após um mês de internação, ela passou para prednisolona oral em baixa dose (20 mg/dia) e recebeu alta. O prurido, a dificuldade de deglutição e a falta de ar haviam desaparecido e, no momento da alta, seu esfregaço periférico mostrava 0,8% de eosinófilos.

Após 2 semanas em uso de prednisolona oral (20 mg/dia), o paciente veio para acompanhamento e estava sintomaticamente melhor. Ela está atualmente em uso de esteróides e as investigações feitas mostraram um hemograma completo normal (hemoglobina 106 g/L, contagem de glóbulos brancos 10,1×109/L, plaquetas 167×109/L e eosinófilos 0,6%) com um aumento moderado em seu valor de albumina sérica (30 g/L). Seus linfonodos palpáveis ​​estavam todos reduzidos.

Discussão

O que é a doença de Kimura?

A doença de Kimura é definida como um distúrbio inflamatório crônico que mais comumente se apresenta como linfadenopatia indolor ou massas subcutâneas na região de cabeça e pescoço. A doença foi descrita pela primeira vez por Kimura et al. Ele observou um componente vascular e se referiu a ele como uma “granulação incomum combinada com alterações hiperplásicas no tecido linfóide”.

Qual a fisiopatologia e como ela afeta os linfonodos?

A etiologia e a fisiopatologia da doença de Kimura ainda permanecem desconhecidas. Tem-se a hipótese de que uma infecção ou toxina pode desencadear um fenômeno autoimune ou levar a uma reação de hipersensibilidade (tipo 1) supostamente mediada pela ativação da via Interleucina-21/quinase fosforilada de sinal extracelular regulado (pERK1/2). Sabe-se que a doença acomete um único grupo de linfonodos, quase sempre na região de cabeça e pescoço, podendo apresentar acometimento renal na forma de glomerulonefrite membranosa.

Qual sua incidência?

A doença é mais predominante no sexo masculino e por etnia, na população asiática, sendo a idade de pico de início a terceira década de vida. O número de casos relatados da doença de Kimura é limitado. A maioria dos casos na literatura descreve a doença como envolvendo principalmente os linfonodos da região de cabeça e pescoço. O envolvimento de outros grupos de linfonodos é muito raro.

O que vemos no exame histológico dos linfonodos?

O exame histológico dos linfonodos geralmente mostra arquitetura nodal preservada, ausência de células atípicas, tecido linfóide hiperplásico com proliferação de centros germinativos, infiltração moderada a maciça de eosinófilos em suas zonas interfoliculares e perivasculares, às vezes formando um ‘abscesso eosinofílico’. Há também proliferação das vênulas pós capilares e, mais importante, marcadores imuno-histoquímicos de malignidade estão ausentes

Quais diagnósticos diferenciais?

Um importante diagnóstico diferencial da doença de Kimura é a hiperplasia angiolinfóide com eosinofilia e requer achados clínicos e histológicos para discriminar entre os dois, pois eles já foram considerados a mesma doença. As lesões na hiperplasia angiolinfóide com eosinofilia são quase sempre de natureza dérmica ou subcutânea e muitas vezes não envolvem os linfonodos, o que não ocorre na doença de Kimura.

Referências

Sugestão de leitura complementar

• Linfonodos e o Sinal de Virchow | Colunistas
• A ultrassonografia e os linfonodos cervicais | Colunistas
• Resumo de linfoma (completo) – Sanarflix

Veja também: