O papel do médico ultrassonografista na emergência é essencial para oferecer diagnósticos rápidos e precisos, vitais para o tratamento imediato do paciente no contexto emergencial. No entanto, o treinamento adequado e conhecimento das técnicas para desempenhar este papel e interpretar os resultados corretamente são essenciais.
A ultrassonografia surgiu durante a Segunda Guerra Mundial como ferramenta diagnóstica e é aprimorada no contexto da medicina de emergência para identificação à beira leito de condições críticas, como hemorragias internas, coleções líquidas, pneumotórax e tamponamento cardíaco de forma rápida e acessível, possibilitando o tratamento imediato.
Capacitação e formação do ultrassonografista
O reconhecimento da área de atuação médica da ultrassonografia geral e ginecologia e obstetrícia pelo Conselho Federal de Medina, torna imperativo a capacitação e formação especializada do ultrassonografista para atuação em centros de saúde e emergência., devendo ser capaz de dominar as técnicas adequadas para diagnóstico por imagem em situações emergencias.
Educação e treinamento específicos necessários para atuar em emergências
O ultrassonografista que deseja atuar emergências médicas, necessitar possuir treinamentos e formação específicas, voltadas ao preparo de gerenciamento de situações críticas e de alta pressão.
O médico recém formado pode ingressar na residência em Medicina de Emergência para se especializar e atuar diretamente neste contexto, recebendo treinamento intensivo e desenvolvendo habilidades necessárias, como raciocínio diagnóstico rápido diante de condições agudas e críticas, bem como a capacidade de tomar decisões e manejar crises sob pressão.
Todos os profissionais atuantes nesse cenário devem adquirir certificações específicas, como o curso Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) e o Advanced Trauma Life Support (ATLS), projetados pela American Heart Association (AHA) e pelo American College of Surgeons (ACS). Deste modo, os cursos objetivam ensinar técnicas avançadas de ressuscitação cardiopulmonar, manejo de traumas e outras intervenções de emergência.
O treinamento em Ultrassom Point-of-Care (POCUS) é essencial para a capacitação dos ultrassonografistas sobre o uso da ultrassonografia portátil para diagnósticos rápidos à beira do leito, melhorando substancialmente o prognostico dos pacientes.
Certificações e credenciais exigidas para realizar exames ultrassonográficos
Para realizar exames ultrassonográficos, precisa-se obter um conjunto de certificações e credenciais que garantam a competência e a qualidade do serviço prestado. Dessa forma, as qualificações asseguram o domínio do conhecimento técnico e prático necessários para atuar como ultrassonografista na emergência.
Após a formação em medicina, pode-se optar por fazer a residência médica em áreas como Radiologia, Medicina de Emergência, Ginecologia e Obstetrícia, ou Cardiologia, se pretende trabalhar com métodos ultrassonográficos. Logo, após concluir esta etapa, é necessário ingressar na especialização em ultrassonografia para atuar como ultrassonografista.
Os cursos de especialização ou pós-graduação em ultrassonografia nem sempre exigem residência médica. Contudo, possuem duração média de 2 anos, cobrindo técnicas avançadas e específicas da ultrassonografia..
Além disso, várias sociedades médicas oferecem certificações específicas. As principais incluem o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e a Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS). Entretanto, a prova de habilitação não concede o Título de Especialista ou Certificado de Área de Atuação para registro no Conselho Regional de Medicina, mas atesta a qualificação para os médicos atuarem como ultrassonografista.
A educação continuada é crucial para uma boa prática médica e participar regularmente de cursos de atualização, workshops e congressos para promover atualização com novas técnicas e avanços tecnológicos. Contudo, a experiência prática é indispensável e a realização rotineira de exames ultrassonográficos em diversos contextos desenvolve proficiência e confiança como ultrassonografista.
Equipamentos e tecnologias utilizadas por ultrassonografista
Diferentes aparelhos portáteis e de baixo custo são utilizados para a realização do exame de ultrassom point-of-care, oferecendo imagens básicas com ou sem Doppler. Contudo, alguns carecem de recursos avançados como Doppler de onda contínua, Doppler de onda pulsada, ultrassom tridimensional ou imagem de tensão.
Para realização adequada do exame, é necessário transdutores específicos para cada situação que incluem transdutores lineares, phased array e curvilíneas.
- Os transdutores lineares, com altas frequências, são ideais para estruturas superficiais, como nervos e vasos sanguíneos e geram imagens retangulares.
- As sondas phased array, utilizam frequências mais baixas para produzem imagens em forma de “torta”, sendo adequadas para estruturas profundas como órgãos torácicos ou abdominais.
- Os transdutores curvilíneos combinam características das duas primeiras e oferecem melhor profundidade de campo e uma janela de imagem mais ampla, ideais para visualização de órgãos intra-abdominais.
Modalidades do ultrassom
No ultrassom point-of-care, várias modalidades estão disponíveis para avaliar diferentes condições e estruturas permitindo diagnósticos precisos e intervenções imediatas. Portanto, no contexto da emergência, as principais modalidade do ultrassom utilizadas são:
Modo B (Brightness Mode)
Também conhecido como ultrassom bidimensional, é a modalidade mais comum e fornece imagens em escala de cinza das estruturas internas do corpo, sendo utilizada para avaliar órgãos, tecidos e líquidos.
Modo M (Motion Mode)
Utilizado principalmente em cardiologia, o modo M exibe um único feixe de ultrassom ao longo do tempo, permitindo a visualização de movimentos, como o batimento cardíaco, movimentação de válvulas cardíacas e deslizamento pleural.
Doppler Colorido
O doppler colorido permite a visualização do fluxo sanguíneo em cores, ajudando a avaliar a direção e a velocidade do fluxo em vasos sanguíneos. Bem como é útil na identificação de estenoses, oclusões e outras anomalias vasculares
Principais aplicações do ultrassom em emergências por ultrassonografista
Avaliação de trauma abdominal e torácico
Diante do trauma abdominal e torácico, a ultrassonografia funciona como exame de triagem inicial essencial para pacientes com trauma. No entanto, a depender do quadro de estabilidade do paciente, deve-se lançar mão de exames de imagem mais sensíveis, que são frequentemente necessários para identificar lesões específicas em pacientes com sinais ou sintomas abdominais ou torácicos preocupantes, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Desde 1997, o termo “Avaliação Focada com Ultrassonografia no Trauma”, conhecido como FAST, corresponde a um conjunto de técnicas de exames ultrassonográficos voltados para os pacientes com trauma abdominal e torácico, tendo como principal vantagem a portabilidade e a realização à beira leito em pacientes instáveis, bem como a possível reavaliação constante. De acordo com as diretrizes do ATLS, o ultrassonografista deve realizar o exame durante a avaliação da circulação, ou seja, na letra C da sequência da avaliação primária ABCDE.
Protocolo de avaliação – FAST
Realiza-se o exame através do transdutor curvilíneo ou phased array de baixa frequência (2,5 a 5 MHz), que permite a profundidade de visualização adequada para o FAST. Assim, busca-se liquido livre que geralmente se apresenta como uma coleção anecóica ou sangue, que pode se mostrar ecogênico se estiver coagulado a partir da análise de 4 janelas:
Utiliza-se a janela hepatorrenal para avaliar o quadrante superior direito, o que possibilita a análise do fígado, do rim direito e do espaço de Morrison.
Localiza-se a janela esplenorrenal no quadrante superior esquerdo, e utilizada para analisar a presença de líquido livre entre o rim esquerdo, baço e no espaço esplenorrenal.
Para análise da bexiga e recessos retouterino e retrovesical, utiliza-se a janela suprabúbica.
Na avaliação da janela subxifóide inclui-se a análise e visualização das câmaras cardíacas e pericárdio, para identificação da presença de hemopericárdio e tamponamento cardíaco, por exemplo. Além disso, pode-se identificar o estado hídrico do paciente pela análise da veia cava inferior.
Protocolo de avaliação estendido – eFAST
Para avaliar a pleura utiliza-se o protocolo Extended FAST (eFAST) incluindo a avaliação de cada hemitórax para identificar a presença de pneumotórax.
Deve-se realizar exame com o transdutor linear de alta frequência (5 a 10 MHz) para obtenção da visualização idade da pleura visceral e parietal do pulmão. No entanto o local mais indicado para buscar o pneumotórax é variável e ainda está em discussão. Porém, tipicamente realiza-se o exame no terceiro ou quarto espaço intercostal na linha hemiclavicular.
Considera-se achados confirmatórios de pneumotórax, sendo visualizados em modo B, modo M ou com ultrassom Doppler: Sinal do ponto pulmonar, a justaposição de deslizamento pleural e a ausência de deslizamento pleural no mesmo espaço.
Limitações da ultrassonografia no trauma abdominal e torácico
Contudo, o FAST no trauma possui limitações, como a possibilidade de resultados falso negativos e sensibilidade limitada para lesões intra-abdominais, como identificação de hemorragia intraperitoneal. Além disso, como exemplo, a ultrassonografia não consegue identificar rupturas diafragmáticas, lesões pancreáticas, perfurações intestinais, trauma mesentérico e lesões abdominais que não produzem líquido livre em quantidades detectáveis pela ultrassonografia, sendo geralmente > 200 ml.
Diagnóstico de apendicite aguda
O diagnóstico de apendicite aguda na emergência depende de uma boa anamnese identificando padrões de dor e evolução, um exame físico sugestivo como sensibilidade no quadrante inferior direito e sinais de irritação peritoneal. Além disso, deve-se realizar análise complementar, com exames laboratoriais e de imagem, para diferenciar entre apendicite aguda complicada e não complicada e evitar intervenção cirúrgica.
O padrão ouro para diagnóstico de apendicite aguda é a Tomografia Computadorizada (TC) abdominopélvica devido a maior sensibilidade e menor variabilidade de desempenho. Contudo, utiliza-se o exame de ultrassom para o diagnóstico em duas circunstâncias:
- Mulheres jovens abaixo de 30 anos que estão preocupadas com os riscos de radiação
- Quando a tomografia computadorizada não está disponível
Desta forma, os achados característicos de apendicite aguda na ultrassonografia incluem:
- Apêndice não compressível com diâmetro de espessura de parede dupla de >6 mm.
- Dor focal no apêndice com compressão.
- Apendicólito.
- Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular inflamada.
- Líquido no quadrante inferior direito.
As principais vantagens são a ausência de radiação ionizante e contraste intravenoso. Além disso, deve-se realizar o exame à beira do leito, evitando a locomoção do paciente instável. Contudo, a principal desvantagem é a menor acurácia diagnóstica, se comparada a TC e a ressonância magnética e por depender de variáveis específicas do paciente, como desconforto e dor abdominal à compressão do apêndice.
Identificação de derrame pleural, pneumotórax e outras condições torácicas
Utiliza-se a ultrassonografia para suspeitas de derrame pleural, pneumotórax e outras condições torácicas devido à sua rápida disponibilidade e fácil acesso. Com ela, avalia-se o tórax e seus componentes, como o coração, pleuras e pericárdio.
A técnica para realizar o exame varia de acordo com a condição clínica do paciente, se estável, a posição ereta é preferencial. No entanto, para pacientes instáveis com insuficiência cardiopulmonar grave, por exemplo, examina-se em posição supina com o braço ipsilateral à suspeita aduzido para o lado oposto.
Além disso, o exame ultrassonográfico é útil para guiar procedimentos invasivos, como pericardiocentese, toracocentese ou cateterismo venoso central.
Avaliação de patologias ginecológicas e obstétricas urgentes
Emprega-se amplamente a ultrassonografia transvaginal e abdominopélvica para identificar e avaliar patologias ginecológicas urgentes que requerem atenção imediata, que cursam com sinais e sintomas, como dor abdominal e sangramento.
Gravidez Ectópica
A gravidez ectópica é uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre, frequentemente se apresenta com sangramento vaginal no primeiro trimestre e/ou dor abdominal, embora alguns casos possam ser assintomáticos.
Usa-se da ultrassonografia transvaginal para detectar a ausência de gravidez intrauterina, o que aumenta a certeza diagnóstica, especialmente se a visualização do saco gestacional extrauterino com saco vitelínico ou embrião. Em contrapartida, em situações de hemorragia intraperitoneal, realiza-se o ultrassom abdominal para avaliação rápida, e na ausência de trauma abdominal, deve-se considerar uma gravidez ectópica rota, que exige intervenção imediata.
Cisto Ovariano Roto
A ruptura de um cisto ovariano pode causar dor abdominal aguda e sangramento, desta forma, utiliza-se a ultrassonografia transvaginal para identificar a presença de líquido livre na pelve e para avaliar a natureza do cisto.
Sangramento Uterino Anormal Agudo
Em casos de sangramento uterino anormal agudo, emprega-se a ultrassonografia transvaginal para identificação de possíveis causas como miomas, pólipos endometriais e outras anomalias uterinas.
Torção dos Anexos Uterinos
Avalia-se a torção dos anexos uterinos, que inclui ovários e trompas de Falópio, com ultrassonografia Doppler, transvaginal e pélvica. Bem como ajuda a identificar sinais de edema, fluxo sanguíneo anormal e aumento do ovário, que são indicativos de torção.
Descolamento Prematuro da Placenta e Placenta Prévia
Embora o diagnóstico dessas condições seja principalmente clínico, a ultrassonografia pode identificar um hematoma retroplacentário e descartar outras causas de sangramento na segunda metade da gravidez. Pode-se utilizar o ultrassom com Doppler colorido para confirmar a suspeita clínica, embora deva considerar outras causas de sofrimento fetal.
Prolapso do Cordão Umbilical
O prolapso do cordão umbilical, caracterizado pela projeção do cordão através do colo do útero na frente da apresentação fetal, apresenta um alto risco de comprometimento severo da oxigenação fetal. Assim, a ultrassonografia pode auxiliar na avaliação e no manejo rápido dessa condição crítica.
Vantagens do ultrassom nas emergências
A ultrassonografia é uma técnica de imagem em tempo real, não invasiva, prática e portátil, utilizada amplamente em emergências e Unidades de Terapia Intensiva devido à sua rapidez e eficiência. Assim, entre as principais vantagens pode-se considerar:
A ultrassonografia é uma ferramenta indispensável na medicina de emergência e oferece vantagens que aprimoram o diagnóstico e o manejo dos pacientes em situações críticas. Portanto, sua versatilidade e capacidade de fornecer imagens em tempo real a torna uma tecnologia valiosa em cenários de urgência.
- Diagnóstico rápido e preciso
- Não invasiva e segura
- Auxilio na realização de procedimentos invasivos
- Portabilidade e acessibilidade
- Custo-efetividade
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Referências bibliográficas
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