As úlceras crônicas em membros inferiores são um grave problema de saúde pública, afetando a capacidade funcional e a qualidade de vida de 3-5% da população com idade superior a 65 anos.
O aumento significativo na expectativa de vida da população e a constante exposição aos fatores de risco (p.ex.: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus tipo 2, Tabagismo) são variáveis que corroboram para o aumento dos casos dessas patologias nos últimos anos.
Definição
Segundo Pontes et al., úlceras são definidas como a perda da circunscrição ou da regularidade da pele, podendo-se atingir as camadas inferiores, como o tecido celular subcutâneo e os tecidos adjacentes e subadjacentes. Para enquadrá-las como “Crônicas” a duração deve ser superior a seis semanas ou apresentar recorrência frequente.
Sabe-se que a etiologia mais proeminente, aproximadamente 85% dos casos, são as ulcerações decorrentes das alterações circulatórias causadas pela Insuficiência Venosa Crônica (IVC), de tal modo que 10% são de etiologia arterial.
Fisiopatologia
A fisiopatogenia da ulceração é baseada na interrupção parcial ou total do fluxo arterial por fenômenos ateroscleróticos sistêmicos provenientes das alterações causadas pela Doença Arterial Periférica.
Em virtude da anatomia arterial e da impossibilidade de redes colaterais eficientes, as extremidades corporais são as áreas mais afetadas por essa diminuição do fluxo sanguíneo, de modo especial os dedos dos pés e áreas que sofrem pressão, como o calcâneo, a região maleolar e o tornozelo.
De acordo com Bersusa et al., tecidos como o celular subcutâneo, o ósseo, o cartilaginoso e a própria pele demonstram boa resistência ao baixo fluxo arterial pois apresentam baixo metabolismo. Tal fato é extremamente perigoso, uma vez que, de modo geral, o aspecto da pele não reflete com fidelidade as alterações teciduais mais profundas.
Portanto, faz-se possível encontrar a pele em bom estado, mas com lesões interiores irreversíveis, logo não se deve avaliar apenas o aspecto estético cutâneo para a classificação de tais lesões.
Fatores de Risco
As Úlceras Arteriais em membros inferiores são mais frequentes em pacientes idosos (acima de 50 anos) e que apresentam Doença Arterial Periférica (DAP) como comorbidade. Raramente é encontrada em pacientes jovens, para tanto esses geralmente possuem Diabetes Mellitus descontrolada e hiperlipidemia.
No sexo feminino, há um aumento significativo na prevalência das ulcerações após a menopausa e a consequente perda da função hormonal protetora do Estrógeno, além do aumento dos casos de comorbidades associadas a partir dessa faixa etária.
Ademais, outros fatores de risco que interferem negativamente no prognóstico da cicatrização das úlceras são o hábito tabágico e a hipertensão arterial.
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Quadro Clínico
A doença ulcerativa crônica de membro inferior é uma condição excessivamente debilitante, capaz de reduzir significativamente a qualidade de vida e a capacidade funcional dos pacientes.
As Úlceras Arteriais, por serem decorrentes de déficit de suprimento sanguíneo evoluindo com isquemia e necrose tissular, são extremamente dolorosas, com exceção para os casos em que há Neuropatia Diabética associada.
As sintomatologias mais frequentemente descritas pelos pacientes são: dor no membro afetado, claudicação intermitente que piora com a deambulação e melhora com o repouso, atrofia cutânea, alopecia, pele fria e cianótica e unhas distróficas.
Salienta-se que, lesões de origem isquêmica não apresentam proporção entre o tamanho da lesão e a dor referida pelo paciente, além do que, costumam ser refratárias à terapia analgésica.
Fonte: Doença Arterial Periférica
Diagnóstico
A ferida ulcerativa arterial caracteriza-se macroscopicamente por ser apresentar dimensões pequenas, profundas e de formato arredondado, com pele eritematosa ou cianótica ao redor, pouco exsudativa, podendo apresentar secreção seropurolenta em alguns casos, havendo discreto edema local. O fundo da lesão é pálido ou enegrecido devido necrose, geralmente fétido, de difícil cicatrização e moroso tratamento.
Portanto, a lesão arterial não apresenta, como caracterizou Bersusa et al., um aspecto “agressivo” aos olhos, em contraponto com as lesões de origem venosa, em sua maioria, de extensa distribuição tecidual.
Outro fator que as diferencia é justamente a queixa dolorosa, como supracitado, as arteriais são extremamente dolorosas e as venosas causam pouca ou nenhuma dor ao paciente.
Ao exame físico, os pulsos periféricos (Pedioso e Tibial Posterior) não estão palpáveis, diferentemente das Úlceras de Martorell, nas quais se faz possível identificá-los.
A Ultrassonografia Doppler pode ser utilizada para afastar demais patologias, como a presença comprometimento macrovascular (Insuficiência Arterial ou Venosa), a qual fala a favor de úlceras decorrentes de outras etiologias.
Tratamento
O processo cicatricial está intimamente relacionado com fatores sistêmicos do indivíduo (como: a idade e as comorbidades associadas), e fatores locais da lesão (como, o suprimento sanguíneo e as possíveis infecções secundárias). Ressalta-se que o tempo de duração dessas feridas é inversamente proporcional às chances de reversão do quadro e cura.
Diferentemente das úlceras de origem venosa, causadas pela estase sanguínea decorrente da incapacidade venosa em realizar o adequado retorno sanguíneo dos membros inferiores para as câmaras cardíacas, as úlceras de Martorell não podem ser tratadas por meio de Escleroterapia com Espuma de Polidocanol.
O tratamento eletivo para a cicatrização da lesão é o reestabelecimento do fluxo sanguíneo, o controle analgésico e de focos infecciosos, por meio de terapêutica sistêmica e local, utilizando-se curativos. Os procedimentos cirúrgicos, como o Debridamento, podem ser utilizados, a depender da extensão da lesão e das comorbidades associadas.
Sendo assim, as úlceras crônicas decorrentes de alterações circulatórias arteriais são um importante problema de saúde. A presença de uma lesão ulcerativa com mais de seis meses de evolução, que apresenta rápida progressão, com dor desproporcional ao tamanho da ferida e que não respondeu bem aos tratamentos anteriores, deve sempre realizar o diagnósticos diferencial e a suspeição para úlceras de origem arterial.
Para tanto, a fim de se implementar a devida abordagem dessa patologia faz-se indispensável que a equipe de saúde possua um conhecimento geral das manifestações clínicas, da fisiopatogenia e os princípios básicos do tratamento.
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Autor
Rafael Nôvo Guerreiro – Universidade Federal do Pará (UFPA)
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
BERSUSA, A.A.S.; Lages, J.S. Integridade da pele prejudicada: identificando e diferenciando uma úlcera arterial e uma venosa. Maringá, v.3, n.1, p.81-92, jan/abr. 2004.
DOYLE, J. E. All leg ulcers are not alike: manging & preventing arterial & venous ulcers. Nursing, Bruxelles, v. 13, no. 1, p. 58-63, 1983.
MAFFEI. F. H. A. Doenças vasculares periféricas. São Paulo: MEDSI, 1995.
MOREIRA MM et al. Qualidade de vida e capacidade funcional em pacientes com úlcera arterial. Av Enferm. 2016;34(2):170-180.
PONTES, AAN et al. Úlcera de Martorell: análise epidemiológica e clínica em Diabetes tipo2. RSC online, 2017; 6 (1): p 5- 15.
Revista da SPDV 69(3) 2011; Maria João Cruz, Teresa Baudrier, Filomena Azevedo; Causas Infrequentes de Úlceras de Perna.
