As úlceras de pressão da pele e tecidos moles são lesões decorrentes da pressão não aliviada em um mesmo ponto, o que resulta em danos ao tecido subjacente. Normalmente, ocorrem em locais entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, na qual o tecido mole que permeia esse local sofre por um período prolongado. Essas lesões podem ser desde um eritema na pele até úlceras profundas.
Essas lesões são responsáveis por uma grande carga tanto ao paciente quanto ao sistema de saúde dos países. Assim, a procura por sua redução é um dos pilares da segurança do paciente, chegando ao fato que o Centro de Serviços Medicare e Medicaid dos Estados Unidos não reembolsam hospitais pelo tratamento de pacientes com lesões relacionadas à pressão adquiridas em hospitais.
Assim, o conhecimento de fatores que contribuem para a patogênese da lesão induzida por pressão na pele e nos tecidos moles permite a identificação de pacientes em risco de desenvolvimento de úlceras, de modo que medidas preventivas possam ser direcionadas a pacientes específicos.
EPIDEMIOLOGIA:
As lesões cutâneas e de tecidos moles induzidas por pressão estão entre as condições mais comuns encontradas em pacientes agudos hospitalizados ou naqueles que necessitam de cuidados residenciais a longo prazo. A incidência varia amplamente de acordo com o cenário clínico. Estima-se que 2,5 milhões de lesões induzidas por pressão sejam tratadas anualmente em centros de unidades de tratamento intensivo somente nos Estados Unidos.
Não existem dados muitos confiáveis, sendo a maioria coletados a partir de exame direto ao paciente, com o uso de um banco de dados e/ou a partir de pesquisas. Normalmente, esses estudos são pequenos, já que se baseiam em apenas uma unidade de tratamento de doentes, sendo a sua generalização incerta. Outro ponto que também pode influenciar esses números é a duração do internamento do paciente, já que durações menores podem acarretar em perda de pacientes. Assim, é preciso ter cuidado ao analisar os dados, já que muitas vezes os estudos possuem metodologias diferentes. Outro ponto que interfere muito nos resultados é a partir de qual estágio das úlceras eles incluem no estudo, já que algumas vezes as úlceras em estágio 1 não são incluídas, porque mesmo que sejam frequentemente encontradas, são difíceis de serem detectadas com segurança.
As estimativas mais precisas são derivadas de estudos em que clínicos-pesquisadores examinaram diretamente os pacientes. Um grande estudo da Inglaterra se destacou como uma auditoria de feridas envolvendo exame direto e identificou muito mais lesões induzidas por pressão em comparação com outros sistemas de notificação.
Um estudo baseado nos códigos de cobrança de hospitais mostrou um aumento no número de internações envolvendo lesões induzidas por pressão nos Estados Unidos em quase 80% entre 1993 e 2006. Em mais de 90% dos casos, a lesão induzida por pressão não era a causa original da admissão. A maioria dos pacientes tinha mais de 65 anos. Mais da metade dos pacientes com lesões induzidas por pressão necessitaram de cuidados subsequentes em instalações de cuidados prolongados, em comparação com apenas 16,2% dos pacientes sem lesões induzidas por pressão. No entanto, como as práticas de notificação mudaram ao longo do tempo, e como este estudo não incluiu revisão de prontuários ou avaliação direta do paciente, as alterações identificadas podem ser exageradas. Estudos posteriores, usando bancos de dados hospitalares, mostraram taxas mais baixas. Entre mais de 4 milhões de pacientes internados no University HealthSystem Consortium de 2008 a 2012, as taxas de incidência diminuíram de 11,8 por 1.000 pacientes internados para 0,8 por 1.000 pacientes internados. Entre mais de 750.000 hospitalizações nos hospitais Kaiser Permanente, no sul da Califórnia, observou-se uma taxa de incidência de 0,22%. Outro estudo que analisou as taxas de lesões por pressão adquiridas em hospitais usando bancos de dados de 2009 a 2014 encontrou taxas baixas semelhantes com melhorias ao longo do tempo. No entanto, as taxas no banco de dados eram um vigésimo da taxa observada nos prontuários médicos, e grande parte da melhoria estava relacionada a menos lesões por pressão superficial.
As úlceras de pressão também são comuns entre pacientes internados em casas de repouso, com taxas relatadas na admissão variando de 10 a 35%. Estudos usando bancos de dados descobriram que 4 a 8% dos residentes em casas de repouso desenvolvem lesões por pressão no estágio 2 ou mais profundas ao longo de seis meses. No entanto, taxas de incidência (incluindo lesões no estágio 1) de até 24% foram observadas quando os residentes eram examinados regularmente, com mais de 70% dos pacientes de alto risco desenvolvendo uma lesão induzida por pressão.
A frequência de lesões induzidas por pressão entre pacientes ambulatoriais ainda não foi bem definida. No entanto, elas podem ser comuns entre os pacientes que recebem serviços de enfermagem domiciliar. Um estudo relatou uma prevalência de 9,2% de lesões por pressão no estágio 2 ou superior em uma amostra de vários estados de pacientes em atendimento domiciliar. Uma revisão retrospectiva que avaliou o conjunto de informações sobre resultados e avaliações (OASIS) em 1,94 milhão de pacientes no momento da inscrição em um programa de assistência domiciliar encontrou uma prevalência de 7% entre os pacientes de atendimento domiciliar sem lesão induzida por pressão na admissão. Outro estudo observou uma incidência de 6,3% de desenvolvimento de úlcera durante o atendimento domiciliar.
FISIOPATOLOGIA:
O desenvolvimento de uma lesão induzida por pressão é um processo complexo que requer a aplicação de forças externas na pele. No entanto, forças externas sozinhas raramente são suficientes para causar uma úlcera; pelo contrário, a interação dessas forças com fatores específicos do hospedeiro é o que leva a danos nos tecidos. É necessário considerar as condições mecânicas (magnitude e duração das cargas aplicadas) e a tolerância do indivíduo, que é impactada por fatores como a morfologia do tecido e sua capacidade de reparo. Mesmo o formato das protuberâncias ósseas (por exemplo, tuberosidade isquiática) pode ser importante, com um formato mais angular, resultando em cargas aplicadas mais altas.
A pressão aplicada à pele superior a pressão arteriolar (32 mmHg) impede a liberação de oxigênio e nutrientes aos tecidos, resultando em hipóxia tecidual, acúmulo de resíduos metabólicos e geração de radicais livres.
SE LIGA! Pressões acima de 70 mmHg por duas horas resultam em danos irreversíveis ao tecido de modelos animais.
Imagem: Principais locais associados a úlceras por pressão. Fonte: UpToDate, 2020.
A formação de úlcera pode ocorrer mais rapidamente com pressões mais altas. Uma síntese de estudos clínicos, animais e in vitro sugeriu que lesões induzidas por pressão podem se desenvolver com uma a quatro horas de carga de pressão sustentada. A deformação dos tecidos profundos resultante da pressão e do cisalhamento pode causar diretamente a morte celular como resultado da perda da integridade citoesquelética. A morte celular induzida por deformação combina-se com lesão de hipóxia, edema e reperfusão tecidual, resultando em lesão adicional.
SAIBA MAIS: Os tecidos variam em sua suscetibilidade a lesões induzidas por pressão, sendo o músculo o mais suscetível, seguido de gordura subcutânea e depois derme. Assim, danos extensos no tecido profundo podem ocorrer com inicialmente pouca ou nenhuma evidência de lesão superficial do tecido. Uma lesão induzida por pressão de alto estágio é iniciada como uma lesão tecidual profunda que pode progredir para a superfície. Há pouca evidência para sugerir que as lesões por pressão em estágio avançado se desenvolvam como uma progressão gradual do estágio 1 ao estágio 4.
SE LIGA! As pressões são maiores em relação às proeminências ósseas, onde os pontos de apoio de peso entram em contato com superfícies externas, o que pode incluir dispositivos de imobilização. Um paciente deitado em um colchão hospitalar padrão pode gerar pressões de 150 mmHg. Sentar produz pressões tão altas quanto 300 mmHg sobre as tuberosidades isquiáticas. A pressão sobre uma proeminência óssea tende a resultar em uma distribuição em forma de cone, com os tecidos mais afetados localizados profundamente, adjacentes à interface osso-músculo. Assim, a extensão da lesão nos tecidos profundos geralmente é muito maior do que a percebida pela úlcera visível na superfície da pele, e as alterações na pele são apenas a “ponta do iceberg”.
FATORES DE RISCO:
Mais de 100 fatores de risco para o desenvolvimento de lesões cutâneas e de partes moles induzidas por pressão foram identificados na literatura. Os fatores de risco podem ser divididos naqueles que afetam a magnitude e a duração da pressão, e aqueles que afetam a suscetibilidade e a tolerância individuais.
Os fatores mais importantes incluem imobilidade, desnutrição, perfusão reduzida e perda sensorial, que são discutidos abaixo. Outros fatores de risco incluem doenças cerebrovasculares, doenças cardiovasculares, fraturas recentes dos membros inferiores, incontinência e diabetes.
Esses são fatores de risco independentes ou simplesmente refletem a alta prevalência de imobilidade entre pacientes frágeis e idosos, não se sabe ao certo. Como exemplo, a incontinência urinária é frequentemente citada como fator predisponente, com alguns estudos sugerindo que pacientes incontinentes têm um risco cinco vezes maior. No entanto, existe uma forte correlação entre incontinência e imobilidade. Uma pesquisa nacional de descargas de casas de repouso descobriu que 94% dos pacientes incontinentes com lesões induzidas por pressão eram dependentes de cama ou cadeira. A incontinência urinária geralmente não permanece como preditora independente de lesão induzida por pressão na análise ajustada ao risco.
A seguir iremos analisar os principais fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão nos pacientes:
- Imobilidade – A imobilidade é o fator de risco intrínseco ao paciente mais importante que contribui para o desenvolvimento de lesões na pele e nos tecidos moles induzidas por pressão. A imobilidade pode ser permanente ou transitória. Existe uma alta correlação entre a falta de movimentos noturnos espontâneos em estudos usando dispositivos que medem o movimento do corpo.
- Desnutrição – A desnutrição também é um fator de risco para o desenvolvimento de lesões cutâneas e de partes moles induzidas por pressão. Estudos em animais descobriram que a destruição cutânea induzida por pressão é mais grave quando ocorre em animais desnutridos do que em animais bem nutridos expostos a quantidades semelhantes de pressão. Além disso, estudos transversais sugeriram que pacientes com lesões induzidas por pressão têm maior probabilidade de ter hipoalbuminemia.
- Perda sensorial – Doenças neurológicas, como demência, delírio, lesão medular e neuropatia periférica, são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de lesões cutâneas e moles induzidas por pressão. A perda sensorial entre esses pacientes é comum, sugerindo que os pacientes podem não perceber dor ou desconforto decorrente de pressão prolongada.
