Tumores de bexiga: anatomia, histologia, patologia, manifestações clinicas, diagnostico e tratamento | Colunistas

INTRODUÇÃO:

De acordo com a IARC (Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer), o câncer de bexiga é o nono câncer mais comum em todo o mundo, com cerca de 429.800 novos casos diagnosticados em 2012 (3% do total). Na Europa, é o quinto tumor maligno mais comum, com mais de 151.000 novos casos em 2012 (4% do total). As maiores taxas de incidência

para homens e mulheres são encontradas na Europa, Estados Unidos e Egito, e

o mais baixo na África Subsaariana, Ásia e América do Sul. No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca), esperavam-se 6.690 novos casos de câncer de bexiga em homens e 2.790 em mulheres em 2018. As taxas de mortalidade são mais altas em partes da Europa e Norte da África e mais baixa na Ásia, América Central e África Central.  A incidência e a mortalidade variam muito entre os países devido a, em parte, às diferenças em fatores de risco conhecidos, triagem e práticas diagnósticos e disponibilidade de tratamentos. Em geral, as taxas de incidência mais elevados são encontrados em países desenvolvidos e algumas partes da África, enquanto que as taxas de mortalidade mais altas são encontradas nos países do leste da África do Norte e Médio Oriente. O declínio nas taxas de mortalidade nos países ocidentais reflete em parte a redução na prevalência do tabagismo. Os países africanos refletem amplamente o controle de S. haematobium ou a melhoria de higiene. Em contraste, o aumento da incidência ou das taxas de mortalidade entre as mulheres em alguns países do Leste Europeu pode refletir o crescente fardo da epidemia tabagista.

Anatomia da bexiga: A bexiga urinária, uma víscera oca que tem fortes paredes musculares, é caracterizada por sua distensibilidade. A bexiga é um reservatório temporário de urina e varia em tamanho, formato, posição e relações de acordo com seu conteúdo e com o estado das vísceras adjacentes. Quando vazia, a bexiga urinária do adulto está localizada na pelve menor, situada parcialmente superior e parcialmente posterior aos ossos púbicos. É separada desses ossos pelo espaço retropúbico (de Retzius) virtual e situa-se principalmente inferior ao peritônio, apoiada sobre o púbis e a sínfise púbica anteriormente e sobre a próstata (homens) ou parede anterior da vagina (mulheres) posteriormente. A bexiga urinária está relativamente livre no tecido adiposo subcutâneo extraperitoneal, exceto por seu colo, que é fixado firmemente pelos ligamentos laterais vesicais e o arco tendíneo da fáscia da pelve, sobretudo seu componente anterior, o ligamento puboprostático em homens e o ligamento pubovesical em mulheres. Nas mulheres, como a face posterior da bexiga urinária está diretamente apoiada na parede anterior da vagina, a fixação lateral da vagina ao arco tendíneo da fáscia da pelve, o paracolpo, é um fator indireto, mas importante na sustentação da bexiga urinária.

Figura 1.1: Hemissecção das vísceras nas pelves masculina e feminina.

Histologia da bexiga: O epitélio do trato urinário (urotélio) reveste internamente a pelve renal, os ureteres, a bexiga e os dois terços proximais da uretra. Recebe a denominação de epitélio de células transicionais (fazendo referência à “transição” entre o epitélio cilíndrico simples do sistema tubular renal e o epitélio estratificado do terço distal da uretra). É constituído por várias camadas celulares que variam em número conforme a topografia: 2-3 na pelve renal, 3-5 nos ureteres e 3-7 na bexiga. A camada superficial é composta por células especiais (“células em guarda-chuva”), de maior tamanho e de forma plana. Sua membrana plasmática possui placas proteicas – as uroplaquinas – que se modificam durante a distensão do órgão. As células das camadas mais profundas têm formato cilíndrico. Abaixo do epitélio e de sua membrana basal está a camada basal, constituída por lâmina própria (tecido conjuntivo fibroelástico) e por uma discreta quantidade de fibras musculares lisas, a muscular da mucosa. Não há submucosa. Mais internamente, observa-se a camada muscular (muscular própria) – na bexiga, esta última é denominada de músculo detrusor, responsável pelo relaxamento e contração do órgão. O músculo detrusor é formado por fibras de músculo liso dispostas em três camadas: a camada interna e a externa possuem fibras musculares em orientação longitudinal, enquanto a camada média apresenta células musculares em orientação circular.

ETIOLOGIA:

O câncer de bexiga é causado por anormalidades genéticas e fatores externos, incluindo que incluem exposição a agentes cancerígenos, fatores nutricionais, ingestão de água, inflamação, infecção, quimioterapia, radiação e adoçantes e adoçantes artificiais. O Fumar é o fator mais importante e está relacionado ao desenvolvimento de tumores em mais mais de 50% dos casos. Em uma posição semelhante está a exposição ocupacional a substâncias químicas tipo aromático, como orto-aminobifenóis (anilina, alfa naftilamina, 4-aminobifenil, benzidina), que são utilizadas nas indústrias de tintas, fundição de ferro, impressão, fábricas de alumínio, curtimento de couro e coloração. Existe um componente hereditário participante da formação do câncer de bexiga, talvez por meio de alguns genes (NAT-2 e GSTM-1) que aumentam a suscetibilidade a carcinógenos.

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO:

O câncer de bexiga acomete principalmente o sexo masculino, na proporção de 2,5:1, predominando na terceira idade (pico de incidência entre 60-70 anos), porém, após os 40 anos já começa a ser encontrado. A raça branca é mais acometida do que a negra.  Os principais fatores de risco são:  (1) Tabagismo – responsável por até 50% dos casos em homens e 40% em mulheres;  (2) Abuso de analgésicos derivados da fenacetina – ex.: paracetamol;  (3) Cistites crônicas;  (4) Cálculo vesical;  (5) Irradiação pélvica no tratamento de tumores ginecológicos – aumenta em 60 vezes o risco;  (6) Ciclofosfamida;  (7) Exposição industrial a aminas aromáticas – fábricas de tintas, borracha, couro, têxteis e gráficas;  (8) Dietas muito ricas em carne e gordura;  (9) Infestação pelo Schistosoma haematobium. O uso de altas doses de adoçantes a base de sacarina ou ciclamato ou de cafeína são fatores possivelmente implicados

PATOLOGIA:

Cerca de 95% dos cânceres de bexiga são carcinomas de células transicionais, enquanto 3% são carcinomas epidermoides (escamosos), 2% adenocarcinomas e < 1% são tumores do tipo “pequenas células” (associados a síndromes paraneoplásicas). O adenocarcinoma se origina tipicamente na inserção do úraco, na porção superior (teto) da bexiga. A maioria dos cânceres de bexiga (75%) se apresenta como tumores superficiais, cerca de 20% são músculo-invasivos, ou seja, infiltram o músculo detrusor (muscular própria) e apenas 5% já têm doença metastática na apresentação. O carcinoma de células transicionais é dividido em invasivo da camada muscular (própria) e não músculo invasivo. Embora a extensão da neoplasia até a camada basal não deixe de ser uma “invasão”, é o acometimento ou não da muscular própria o fator determinante em relação à conduta e ao prognóstico. A maioria dos casos de carcinoma de células transicionais é diagnosticada ainda em fase não músculo invasiva (80%). Esta neoplasia pode crescer sob forma de tumor papilar, de tumor plano (carcinoma in situ) ou de tumor séssil (lesões sólidas). Os tumores de crescimento papilar (carcinoma papilar) é o principal tipo de tumor superficial, definido morfologicamente como uma massa exofítica na parede vesical; atualmente, são classificados em: neoplasia urotelial papilar de baixo potencial maligno (antigo carcinoma papilar grau I pela OMS), carcinoma urotelial papilar de baixo grau (antigo carcinoma grau II pela OMS) e carcinoma urotelial papilar de alto grau (antigo carcinoma papilar grau III da OMS).

A Neoplasia Urotelial Papilar de Baixo Potencial Maligno (NUBPM) é mais frequente em homens (5:1), apresenta recorrência de 20-40%, porém sua progressão (invasão de lâmina própria e/ou muscular própria) é de apenas 0-8%. O carcinoma urotelial papilar de baixo grau difere da NUBPM por ser multifocal, apresentar recidiva de 60% e uma taxa de progressão de até 13%. O carcinoma urotelial papilar de alto grau, um tipo incomum, apresenta taxa de recidiva de até 76,5%, sendo que 36,5% sob forma de recorrência local e 40% sob forma de progressão.  Metástases podem ser encontradas em 20% dos casos e geralmente 15% dos pacientes morrem dessa condição; os óbitos estão relacionados sempre à progressão da doença.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Os tumores de bexiga quase sempre (em 80- 90% dos casos) se manifestam com hematúria macroscópica indolor. A hematúria pode conter coágulos de sangue, o que leva o médico a pensar em causas urológicas de sangramento (maiores detalhes no capítulo de hematúria). A hematúria microscópica é uma manifestação incomum, mas possível (presente em apenas 2% dos casos).

Os sintomas irritativos vesicais (do tipo “cistite” – disúria, polaciúria e urgência urinária) ocorrem em 20% dos casos, e são a segunda manifestação clínica mais comum. Deve-se pensar em tumor vesical quando são encontradas massa sólida ou falha de enchimento em exames de imagem como a USG ou urografia excretora.

O diagnóstico deve sempre ser confirmado por cistoscopia com biópsia.

Em caso de hematúria, deve ser feito o diagnóstico diferencial com litíase, infecção, tumores pélvicos ou ureterais, entre outros; a incidência de câncer de bexiga em pacientes com macrohematúria é de 17 a 18% e 4,8 a 6% nos casos de microhematúria.

ESTADIAMENTO:

O carcinoma papilar superficial – a forma mais comum – tem pequeno potencial invasivo, mas apresenta uma forte tendência à recidiva após ressecção (40-80% dos casos). O tumor recidiva em média após três meses da retirada, mas na maioria das vezes continua sendo superficial, mantendo um alto potencial de cura. Os tumores invasivos começam infiltrando a camada muscular da bexiga, atingindo a gordura perivesical e, em seguida, as estruturas vizinhas – parede pélvica, próstata, vesículas seminais, ductos deferentes, útero e vagina. Os linfonodos pélvicos (ilíacos e periaórticos) costumam ser os próximos “alvos”. As principais metástases à distância são para fígado, pulmões e ossos. O estadiamento se baseia na profundidade da invasão tumoral, e o sistema mais utilizado é o TNM – Veja a Tabela 1.2.

DIAGNOSTICO:

O diagnóstico de câncer de bexiga é baseado no histórico médico do paciente e na avaliação fatores de risco e sintomas; Além disso, deve ser apoiado por um exame físico e estudos completos de laboratório e gabinete. Todo paciente com mais de 40 anos de idade que apresenta hematúria macroscópica persistente deve ser investigado para câncer de bexiga. Exames de imagem devem ser solicitados, sendo o método de escolha, na atualidade, a TC de vias urinárias (com e sem contraste). Também pode ser feito um USG de vias urinárias, ou mesmo uma pielografia intravenosa. Agora, um exame adicional considerado mandatório nesta situação é a cistoscopia, pois ela é capaz de detectar tumores superficiais pequenos que não apareceriam nos exames de imagem convencionais. A cistoscopia é realizada sob anestesia – um endoscópio flexível é passado através da uretra e permite a inspeção cuidadosa de toda a mucosa vesical. É comum o encontro de várias lesões neoplásicas. A cistoscopia é o padrão ouro para o diagnóstico e acompanhamento do câncer de bexiga; Permite descrever a localização, tamanho, número e aparência dos tumores (árvore ascendente: superficial; séssil: invasivo; manchas eritematosas aveludadas: câncer in situ). Também é necessário durante o acompanhamento, que é realizado após três meses do tratamento endoscópico (RTU) para descartar a presença de recorrências. No entanto, o diagnóstico de lesões pequenas e planas ou CIS pode escapar da cistoscopia com luz branca convencional. Por esse motivo, novos marcadores e novas técnicas vêm sendo estudados. As novas técnicas cistoscópicas  são: cistoscopia de fluorescência e imagem de banda estreita (NBI); Cistoscopia com A fluorescência permite um diagnóstico fotodinâmico (PDD) de tumores por meio do uso de ácido hexaaminolevulínico (HAL), que se acumula nas células cancerosas e faz com que uma fluorescência vermelha (<635 nm) seja emitida quando iluminada com luz azul (<380-440 nm), útil para tirar amostras de biópsia de lesões de natureza incerta e quando há Citologias urinárias positivas em pacientes com história de tumores de alto grau e doença multifocal. Além disso, o diagnóstico fotodinâmico pode ser útil durante o tratamento. A turbinoplastia endoscopica (TURB) para revelar lesões residuais que, com a cistoscopia clássica, luz branca, não são evidentes.  NBI é uma técnica que, por meio de uma luz com duas bandas (415 e 540 nm), que é absorvida pela hemoglobina, permite visualizar o contraste entre o urotélio normal e as áreas hipervasculares típicas de tumores. A citologia urinária deve ser feita de rotina, e sua positividade na ausência de massa visível à cistoscopia indica tumor de pelve renal ou ureter. A positividade na pesquisa de células neoplásicas na urina está em torno de 80% para tumores de alto grau histológico (III e IV), e de 15-40% para os graus I e II, respectivamente. O estadiamento começa pelo resultado da biópsia cistoscópica. O dado mais importante é se existe ou não invasão da camada muscular própria (tumores músculo invasivos). Uma TC ou RNM de abdome e pelve pode detectar a invasão da gordura perivesical, estruturas adjacentes (reto, útero etc.), linfonodos pélvicos e metástases hepáticas. A radiografia de tórax é mandatória para investigar possíveis metástases pulmonares. Caso alterada pode-se realizar uma TC de tórax para melhor delinear as lesões. A cintilografia óssea só é indicada caso existam sintomas ósseos.

TRATAMENTO:

Estabelecido o diagnóstico, é importante determinar a profundidade do tumor: superficial (Ta-T1), Tis ou invasivo (T2 ou maior), pois o tratamento destes grupos são diferentes. As altas categorias T e G encontradas no tumor de bexiga definem o tratamento.

O carcinoma de bexiga está na lista dos cânceres com alta chance de cura. De uma forma geral, os tumores papilares superficiais podem ser apenas ressecados pela cistoscopia. Eles possuem elevado potencial para recidiva, porém, a continuidade do acompanhamento cistoscópico (e novas ressecções, se necessário) garante uma taxa de cura em torno de 90%.

Tumores que invadem a muscular própria (T2), por outro lado, necessitam da cistectomia radical, sendo o potencial de cura próximo a 70%. Os tumores com invasão da gordura perivesical (T3) também podem ser curados pela cistectomia radical em 35-50% dos casos. A doença metastática (T4, N1-3 e M1) só é curada em 10-20% dos casos pela poliquimioterapia.

1- Tumores Superficiais (Ta, Tis e T1)

A base da terapia é a ressecção transuretral via cistoscopia. Esta deve ser complementada com a terapia intravesical quando houver elevado risco de recidiva ou invasão. A terapia intravesical consiste na injeção local de quimioterápicos ou agentes imunomoduladores.

Os quimioterápicos mais utilizados são: mitomicina C (40 mg semanalmente por oito vezes), tiotepa (60 mg semanalmente por quatro a seis vezes) e doxorrubicina (80 mg a cada 21 dias, por quatro vezes). A quimioterapia intravesical pode ser recomendada em tumores Ta solitários e de baixo grau, em menos de seis horas após a realização da ressecção transuretral (RTU). O Bacilo de Calmette-Guerrin (BCG) é a terapia empregada em casos de tumores Ta múltiplos ou recorrentes, em tumores T1 e no carcinoma in situ (Tabela 2).

Tem sido o principal agente em prevenir recidivas (redução de 50%). Seu mecanismo é imunomodulação (estimula a resposta imunitária local, aumentando a eliminação de células tumorais). O esquema mais empregado consiste em um instilação semanal por seis semanas, depois, uma instilação mensal por pelo menos um ano. O principal problema do BCG intravesical é o aparecimento de paraefeitos locais – cistite, disúria, hematúria, urgência – ou sistêmicos – febre, bacilemia, hepatite e pneumonite (estes últimos devem ser tratados com drogas tuberculostáticas).

2- Tumores localmente invasivos (T2, T3)

A conduta de escolha é a cistectomia radical, e muitos autores na atualidade também preconizam a quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória). A quimioterapia adjuvante (pós- -operatória) pode ser considerada em pacientes com alto risco de recidiva (ex.: presença de invasão vascular na peça cirúrgica). O esquema mais estudado no pré-operatório é o M-VAC (o mesmo de pacientes com doença metastática). Diversos estudos demonstraram que o M-VAC prolonga a sobrevida de pacientes que serão submetidos à cistectomia radical (o mecanismo seria a eliminação precoce de micrometástases não evidentes no início do acompanhamento).

No homem, a cistectomia radical inclui a retirada de toda a bexiga, próstata, vesículas seminais, vasos deferentes e uretra proximal, sendo a impotência sexual uma complicação quase universal, a não ser que medidas sejam tomadas para tentar preservar os nervos pudendos.

Na mulher, além de toda a bexiga, retiram-se uretra, útero, trompas, ovários e parede vaginal anterior. Antes de proceder à ressecção, o cirurgião deve fazer um inventário da cavidade, com biópsia de congelação de linfonodos pélvicos macroscopicamente suspeitos. A positividade para metástases nestes linfonodos contraindica a execução da cistectomia radical.

Para onde vai a urina após a cirurgia?

 Antigamente, os ureteres eram derivados para o sigmoide (ureterossigmoidostomia). No entanto, tal conduta pode resultar em importantes complicações, especialmente uma acidose metabólica hiperclorêmica relacionada à troca de cloreto por bicarbonato pela mucosa colônica.

Hoje o mais comum é a criação de um reservatório de urina, com a detubulização de uma alça intestinal. Na técnica de Studer, uma das mais empregadas, o cirurgião utiliza um segmento ileal para criar uma neobexiga (neobexiga ortotópica); esta recebe os ureteres e é anastomosada à uretra, mantendo-se o mecanismo miccional próximo ao normal (FIGURA 2.1).

Quando o cirurgião realiza uretrectomia (envolvimento tumoral), uma neobexiga ortotópica não poderá ser confeccionada. Nesses casos, como na cirurgia de Bricker, o urologista utiliza um segmento ileal (de cerca de 10-15 cm), reimplanta os ureteres separadamente neste segmento, e o exterioriza na pele – a ureteroileostomia (neobexiga heterotópica).

A desvantagem deste procedimento é o uso permanente de bolsa urinária de urostomia (FIGURA 3).

3- Tumor Metastático (T4, N1-3, M1)

O tratamento se baseia na quimioterapia sistêmica isolada (QT), mas existem protocolos experimentais de terapia multimodal (QT seguida por cirurgia para doença residual).

 O esquema de QT mais estudado é o M-VAC (metotrexato, vimblastina, adriamicina, cisplatina), com remissão em torno de 35-40%, porém, elevada incidência de para efeitos graves (ex.: mucosite, neutropenia, disfunção renal e neuropatia periférica). Outros esquemas são: cisplatina e paclitaxel (PT); gencitabina e cisplatina (GC); gencitabina, paclitaxel e cisplatina (GTC).  O mais utilizado na atualidade é o esquema GC, que se mostrou menos tóxico que o M-VAC em estudos comparativos.  Vale ressaltar que esses esquemas são ativos contra os carcinomas transicionais, mas não atuam nos tumores epidermoides ou adenocarcinomas da bexiga.

Autor : Ravel Silva

Instagram: @ravel156

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

REFERÊNCIAS:

1- Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2014). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

2- Townsed, CM et al. Sabiston Textbook of Surgery, 20th ed. Philadelphia: ElsevierSaunders, 2017.

3- Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGrawHill, 2015.

4- Nardi, AC; Fonseca, CE; Truzzi, JC; Rios LAS; Sadi MV et al. Urologia Brasil. Sociedade Brasileira de Urologia, 1ª ed. São Paulo: Planmark, 2013.

5- Bechara, GR; Resende, JAD, Favorito LA; Souza TA et al. Manual de Urologia Oncológica do Hospital da Lagoa, 1ª ed. Rio de Janeiro: MGSC, 201

6- Herrera Gómes. Angel. Materia: Oncologia. Editorial: Mc Graw Hill. Año: 2017. Edición: 6ta.

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8- Kamat AM, Hahn NM, Efstathiou JA, Lerner SP, Malmström PU, Choi W, et al. Bladder cancer. Lancet. 2016;388(10061):2796-810.

9- Kiemeney LA, Witjes JA, Heijbroek RP, Koper NP, Verbeek AL, Debruyne FM. Should random urothelial biopsies be taken from patients with primary superficial bladder cancer? A decision analysis. Members of the Dutch South-East Co-Operative Urological Group. Br J Urol. 1994;73(2):164-71.