Um dos grandes triunfos da medicina sempre foi a união entre o entendimento interdisciplinar clínico-cirúrgico. A harmonia entre o conhecimento fisiopatológico e a compreensão anatômica na sua integralidade possibilita a exploração e o gracejo que a medicina pode nos proporcionar.
Neste contexto, apresento-lhes uma das patologias do qual esse entendimento clínico-cirúrgico se faz tão essencial quanto necessário sendo um exemplo clássico dessa confluência magnífica da medicina: o tumor de Klatskin.
Conceitos iniciais
Tumor de Klatskin é definido como um colangiocarcinoma peri hilar, um tipo de tumor maligno com crescimento de células epiteliais nas vias biliares extra-hepáticas, originado na confluência dos ductos hepáticos, mais precisamente na junção entre ductos hepático direito e hepático esquerdo. Embora esta patologia não seja tão presente em nosso dia-a-dia, vale se atentar a ela como um diagnóstico diferencial interessante dentro das síndromes ictéricas ou colestáticas.
Classificação
A classificação de Bismuth-Corlett foi elaborada para diferenciar anatomicamente a localização dos tumores extra-hepáticos, separando em diferenças topográficas elencadas a seguir.
- Tipo I: Tumores abaixo da confluência dos ductos hepáticos
- Tipo II: Tumores acometendo a confluência dos ductos hepáticos (Tumor de Klatskin propriamente dito)
- Tipo IIIA: Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático direito
- Tipo IIIB: Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático esquerdo
- Tipo IV: Tumores que envolvem a confluência e se estendem para o ducto hepático direito e esquerdo.
Fonte: Lee, Ser &Cherqui, Daniel. (2013). Operative Management of Cholangiocarcinoma. Seminars in liver disease. 33. 248-61. 10.1055/s-0033-1351784
Diagnóstico
O diagnóstico do tumor de Klatskin se baseia na associação entre os métodos clínicos, laboratoriais e de imagem.
Quando suspeitar?
A suspeição do diagnóstico do tumor de Klatskin geralmente ocorre quando ao exame clínico de nossos pacientes estamos diante de uma síndrome colestática. Isto por si só, já delimita uma das grandes barreiras do tratamento desta patologia: o diagnóstico tardio. A maioria dos diagnósticos de Tumor de Klatskin são realizados em pacientes com a doença avançada, apresentando além dos sinais colestáticos, sinais consumptivos.
E os exames laboratoriais?
A bioquímica hepática pode sugerir obstrução biliar com aumento de bilirrubina total às custas de bilirrubina direta, assim como aumento da fosfatase alcalina (2 a 10x o valor de referência). Somados à bioquímica hepática a elevação dos marcadores tumorais CA 19-9, CEA, Alfa-fetoproteína podem favorecer e reforçar o diagnóstico embora nenhum deles tenha a capacidade de confirmar a patologia em questão.
Como a radiologia pode te ajudar?
Os exames de imagem servem como pilares no diagnóstico, sendo inúmeras alternativas disponíveis, elencarei a seguir as principais:
- A ultrassonografia abdominal pode demonstrar sinais indiretos como uma dilatação retrógrada na via biliar, comum em processos colestáticos obstrutivos.
- A tomografia contrastada pode ajudar a visualizar possíveis sítios de metástases.
- Ressonância magnética e colângiorressonância podem fornecer informação sobre a extensão da doença e a ressecabilidade do tumor.
- Colangiografia percutânea ou endoscópica pode ser indicada tanto para o diagnóstico quanto para desobstrução da via biliar.
Tratamento
O tratamento do tumor de Klatskin é baseado na ressecção do tumor. Grande parte dos pacientes com esta patologia são diagnosticados em estágios avançados e por conta disto possuem prognóstico reservado.
Geralmente em pacientes com Bismuth-Corlette tipo II, a recomendação é a ressecção do tumor com uma margem de 5 a 10 mm, adicionada muitas vezes a linfadenectomia regional. O lobo caudado, particularmente nesta patologia pode ser acometido e sendo então necessário a sua ressecção. Outras técnicas na literatura envolvem a reconstrução do trânsito biliar, via hepaticojejunostomia em Y de Roux.
Drenagem biliar
A drenagem biliar, seja ela por via endoscópica ou via percutânea, contribui principalmente no cenário de obstrução biliar. É utilizada basicamente como medida paliativa em pacientes selecionados.
Alguns estudos até sugeriram a drenagem endoscópica como um método de desfechos a curto prazo com maiores taxas de complicações, entretanto, com maiores benefícios a longo prazo quando comparado ao método percutâneo.
Conclusão
O tumor de Klatskin é uma patologia das vias biliares com múltiplos diagnósticos diferenciais de várias doenças rotineiras em enfermarias clínicas-cirúrgicas no mundo. O conhecimento anatomo-clínico é transposto pela classificação de Bismuth-Corlette e se torna essencial para se indicar um tratamento ideal para seu paciente.
Sua suspeição depende de inúmeros fatores, um deles é o conhecimento da patologia em questão para poder abordá-la dentro de diagnósticos diferenciais de patologias mais comuns. É uma patologia de prognóstico reservado por conta da alta taxa de recorrência e também pelo alto índice de diagnóstico tardio.
O sucesso da cirurgia em questão depende de diversos fatores de análise como a ressecabilidade, estágio do tumor e metástase.
Referências
- Lee, Ser &Cherqui, Daniel. (2013). Operative Management ofCholangiocarcinoma. Seminars in liverdisease. 33. 248-61. 10.1055/s-0033-1351784.
- Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., &Satyadas, T. (2020). Endoscopic Versus PercutaneousPreoperativeBiliaryDrainage in PatientsWithKlatskin Tumor UndergoingCurativeSurgery: A SystematicReviewand Meta-Analysisof Short-TermandLong-TermOutcomes. Surgicalinnovation, 27(3), 279-290.
- https://radiologyassistant.nl/abdomen/biliary-system/biliary-duct-pathology#cholangiocarcinoma
Nome: José Héracles Rodrigues Ribeiro de Almeida
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