A assistência ao parto exige um conhecimento técnico aprofundado e habilidades práticas para garantir a segurança da mãe e do recém-nascido.
Este guia detalha os aspectos críticos da preparação, monitoramento e intervenções durante o processo de parto.
Mecanismo de parto
Consiste no conjunto de fenômenos passivos (principalmente) e ativos, que o feto apresenta durante sua passagem pelo canal pelve vaginal.
Alguns fatores influenciam o mecanismo de parto, são eles:
- Morfologia da pelve óssea (estreito superior-oval > estreito médio-circular > estreito inferior-elipse)
- Tipo de pelve
- Apresentação fetal
- Estrutura músculo-aponeurótica
Flexão fetal
A flexão fetal ocorre quando o mento se move em direção ao esterno, diminuindo o diâmetro da cabeça que atravessa a bacia materna. Este movimento é essencial para facilitar a progressão do feto através do canal de parto.
Rotação interna
A rotação interna é um movimento fetal que alinha as suturas sagital, metópica ou facial (nas apresentações cefálicas) ou o diâmetro bitrocantérico (nas apresentações pélvicas) no sentido ântero-posterior da pelve.
Esta rotação é essencial para facilitar a passagem pelo estreito médio da bacia. Quando o feto está na posição occipito-anterior, os partos tendem a ser mais rápidos, enquanto na posição occipito-posterior, os partos são geralmente mais lentos.
Descida
A descida refere-se ao avanço da apresentação do feto do estreito superior ao estreito inferior da bacia. Durante este processo, ocorrem movimentos de avanço e recuo até que a cabeça fetal se fixe no hipomóclio, com o suboccipício se posicionando sob a sínfise púbica.
A descida acompanha a deflexão cefálica e a retropulsão do cóccix.
Desprendimento da apresentação
O desprendimento da apresentação caracteriza-se pela extensão da cabeça fetal, levando à exteriorização completa da cabeça através da vulva.
Rotação externa
Após o desprendimento da cabeça, ocorre a rotação externa. Nas apresentações cefálicas, a rotação do biacromial (diâmetro dos ombros) alinha-se no sentido ântero-posterior.
Nas apresentações pélvicas, a rotação do biacromial pode alinhar-se no sentido transverso ou ântero-posterior.
Liberação dos ombros
Finalmente, a liberação dos ombros acontece em duas etapas: primeiro, libera-se o ombro anterior, seguido pelo ombro posterior, completando assim a expulsão do feto.
Tempos de parto
A insinuação refere-se à passagem do maior diâmetro da apresentação fetal pelo estreito superior da bacia materna. Este processo é fundamental para o progresso do parto e varia conforme a apresentação do feto. Nas apresentações cefálicas, o diâmetro que se insinua é o biparietal, medindo cerca de 9,5 cm. Já nas apresentações pélvicas, o diâmetro bitrocantérico, de aproximadamente 9,0 cm, é o que se insinua.
A insinuação pode ser avaliada clinicamente utilizando a quarta manobra de Leopold. Esta manobra permite determinar a relação entre a borda superior da bacia e o que está abaixo dela, ajudando a identificar se o bebê está insinuado.
Nas primíparas, a insinuação frequentemente ocorre antes do início do trabalho de parto, devido às contrações de Braxton-Hicks, maior tonicidade do segmento uterino inferior e da parede abdominal. O diâmetro fetal que se insinua nesses casos é o suboccipito-frontal, que mede aproximadamente 10,5 cm.
Por outro lado, nas multíparas, a insinuação geralmente não ocorre antes do início do trabalho de parto, permanecendo a apresentação móvel até então. O diâmetro de insinuação fetal nestas mulheres é o occipito-frontal, que mede cerca de 12 cm.
Compreender essas diferenças e monitorar a insinuação de forma adequada são essenciais para garantir um parto seguro e eficiente. A habilidade em realizar a quarta manobra de Leopold e interpretar corretamente seus achados permite aos profissionais de saúde acompanhar o progresso do parto e tomar decisões informadas sobre intervenções necessárias.
Assistência ao parto
Conjunto de atitudes tomadas pela equipe multidisciplinar que atende à parturiente, com o objetivo de orienta-la e ajuda-la para a ocorrência do desfecho mais favorável para o conjunto mãe e feto
Avaliação inicial
Anamnese
- Fatores de risco materno-fetais
- Intercorrências no pré-natal
Exame físico geral
- Pressão arterial
- Frequência cardíaca
- Temperatura
- Exame físico específico
- Feto (estática fetal- manobra de Leopold; avaliação da vitalidade – sonar, cardiotopografia)
- Canal de parto > exame vaginal (toque) . efeito na cérvice (dilatação e esmaecimento)
- Dinâmica uterina > contrações: inicial no fundo uterino, mais intensas no fundo uterino, maior duração no fundo uterino (triplo gradiente)
- Toque vaginal: Membranas (esta com ou sem bolsa uterina?) Apresentação fetal, Variedade de posição, Altura e flexão, Fenômenos plásticos, Pelvimetria clínica.
Diagnóstico de trabalho de parto
O diagnóstico de trabalho de parto é baseado na presença de contrações uterinas regulares e na avaliação do colo do útero. Para confirmar o início do trabalho de parto, devem ser observados pelo menos dois episódios de contrações fortes, com duração de 40 a 50 segundos, ocorrendo a cada 10 minutos.
Além disso, a condição do colo do útero é avaliada. Nas primíparas, o colo deve estar apagado e dilatado em pelo menos 2 cm. Já nas multíparas, o colo pode estar semi-apagado e dilatado em 3 cm.
O tampão mucoso, localizado no colo do útero, pode ser expelido durante a insinuação, mas sua perda não está necessariamente relacionada ao início do trabalho de parto. Portanto, a observação do tampão mucoso deve ser considerada em conjunto com outros sinais clínicos para um diagnóstico preciso.
Fases do parto
O trabalho de parto propriamente dito é subdividido em duas fases principais: a fase latente e a fase ativa.
- Fase latente: nesta fase, as contrações são pouco regulares e de intensidade leve a moderada. Há pouca alteração no colo do útero, com dilatação cervical inferior a 1 cm por hora. Este estágio caracteriza-se pela gradual modificação do colo do útero, mas a progressão é relativamente lenta.
- Fase ativa: a fase ativa é definida por contrações regulares e de intensidade moderada a forte. Neste estágio, observa-se uma alteração significativa no colo do útero, com uma dilatação superior a 1 cm por hora. A fase ativa representa um progresso mais rápido no trabalho de parto e é crucial para a preparação para a expulsão fetal.
Momento de internar a paciente
Fase ativa do trabalho de parto. antigamente primíparas (03 cm) ou Multíparas (04cm). Hoje em dia é com 5/6 cm – retardo do internamento
Exames laboratoriais de admissão
Tipagem sanguínea/Fator Rh, HIV e VDRL.
Fase expulsiva do trabalho de parto (10 cm de dilatação)
A fase expulsiva do parto é caracterizada pela dilatação cervical completa e é um período crítico para a progressão do parto. Durante esta fase, o colo do útero está totalmente dilatado, e há uma compressão significativa do períneo. As contrações tornam-se mais frequentes e intensas, e a duração da descida pode variar: para primíparas, geralmente entre 1 e 1,5 horas, enquanto para multíparas, o tempo varia de 20 a 60 minutos.
Posicionamento da paciente
Durante a fase expulsiva, o posicionamento da paciente pode ser ajustado conforme a necessidade e o conforto. A posição de Laborie-Duncan é uma opção tradicional, mas a posição verticalizada, que pode incluir estar de pé ou sentada, também é benéfica.
O objetivo é maximizar a eficácia das forças expulsivas maternas, que devem ser empregadas somente quando a dilatação está completa.
Avaliação da vitalidade fetal
A avaliação da vitalidade fetal é essencial para garantir o bem-estar do recém-nascido. Deve-se realizar a ausculta intermitente a cada 5 minutos. Quando a ausculta não é viável, a cardiotocografia contínua deve ser empregada para monitorar a condição fetal em tempo real.
Episiotomia
A episiotomia, atualmente, tem uma tendência a ser realizada menos frequentemente. No entanto, pode-se indicá-la em situações específicas, como sofrimento fetal, uso de fórceps, cardiopatia materna ou um período expulsivo prolongado.
Quando realizada, a técnica recomendada é a episiotomia mediolateral, e deve ser administrado um bloqueio do nervo pudendo ou uma anestesia local para minimizar o desconforto.
Desprendimento cefálico
Para o desprendimento cefálico, é fundamental proteger o períneo através de técnicas como a massagem perineal e a manobra de Ritgen. Essas práticas ajudam a prevenir lesões e a facilitar o parto.
Manobras e técnicas
Deve-se evitar a manobra de Kristeller, que consiste na aplicação de pressão sobre o fundo uterino. Em vez disso, a utilização do fórceps é preferida quando necessário. A rotação externa do polo cefálico geralmente ocorre de forma espontânea; no entanto, se necessário, deve-se realizar a rotação para o lado que oferece menor resistência, utilizando as mãos espalmadas sobre os parietais para tração e puxando para baixo. Quando o primeiro ombro aparecer, deve-se puxar o ombro para cima.
O desprendimento dos ombros deve ser feito de forma lenta e cuidadosa. Inicialmente, retira-se o ombro anterior com tração da cabeça fetal para baixo, seguida pela elevação cefálica e a retirada do ombro posterior. É importante não tracionar excessivamente ou por mais de 30 segundos para evitar distocia de ombro.
Cuidados pós-parto
Após o desprendimento do ombro anterior, recomenda-se a administração de 10 UI de ocitocina intramuscular. Deve-se adiar o clampeamento e a secção do cordão umbilical até que o cordão pare de pulsar, garantindo que o bebê receba a quantidade máxima de sangue fetal.
Estas práticas garantem um manejo cuidadoso e eficaz durante a fase expulsiva do parto, promovendo a segurança e o bem-estar tanto para a mãe quanto para o recém-nascido.
Dequitação ou delivramento
Durante a dequitação, ou delivramento, é importante adotar uma abordagem que minimize complicações e promova a recuperação adequada. Recomenda-se a posição materna em decúbito dorsal, pois ajuda a reduzir o sangramento pós-parto. O manejo ativo do terceiro período do parto envolve o uso de agentes uterotônicos para promover a contração uterina e minimizar a perda de sangue. A administração de ocitocina, na dose de 10 UI, é eficaz para reduzir o risco de hemorragia (com menos de 40% de chance de ocorrer), desde que não existam contraindicações específicas.
A tração controlada do cordão umbilical, utilizando a manobra de Brandt-Andrews para auxiliar na expulsão da placenta sem causar trauma.
Avaliação da placenta
Após a expulsão da placenta, é crucial avaliar a placenta para garantir que todos os cotilédones estejam presentes na face materna. Caso algum cotilédone esteja ausente, deve-se procurar dentro da cavidade uterina para assegurar sua completa remoção.
Além disso, é importante observar o local de inserção do cordão umbilical e a coloração das membranas para identificar quaisquer anomalias ou sinais de complicações.
Primeira hora após o parto
Na primeira hora após o parto, a avaliação do tônus uterino é essencial. O globo de segurança de Pinard é utilizado para monitorar a contração uterina. Também deve-se observar as loquiações, que são as secreções uterinas pós-parto, e monitorar os dados vitais da paciente para garantir a estabilidade.
Dessa forma, a revisão do canal de parto é necessária para corrigir lacerações, se presentes; as lacerações devem ser suturadas com uma técnica contínua utilizando fios sintéticos absorvíveis, garantindo a cicatrização adequada e a prevenção de complicações.
Estas medidas garantem uma abordagem abrangente para a dequitação, promovendo a recuperação segura e eficaz da mãe após o parto.
Humanização no trabalho de parto
Durante a fase de dilatação cervical, a humanização do atendimento e o empoderamento da paciente desempenham papéis cruciais na qualidade do parto. Dessa forma, a humanização visa atribuir um caráter mais humano ao processo de parto, tornando-o mais benéfico para a paciente e proporcionando um atendimento que respeite suas necessidades e preferências. Para promover a humanização, podem-se adotar diversas medidas.
Medidas de humanização
Para o parto vaginal, é essencial assegurar a mobilidade da paciente e garantir que ela tenha acesso à alimentação, bem como encorajar o esvaziamento vesical regular. Estas práticas ajudam a promover o conforto e o bem-estar da paciente durante o trabalho de parto.
Além disso, no caso da cesariana, a humanização envolve assegurar uma dieta precoce, permitindo que a paciente veja o nascimento do bebê e tenha contato imediato com o recém-nascido. Essas ações ajudam a reduzir o estresse e promovem um início mais suave para a nova família.
Empoderamento da paciente
O empoderamento se refere ao ato de dar ou adquirir mais poder e controle sobre a situação do parto. Isso pode incluir a escolha da posição mais confortável para a paciente, seja deitada ou verticalizada.
A posição verticalizada, que inclui estar sentada, de pé, de joelhos ou deambulando, pode ajudar a reduzir o tempo de parto e a necessidade de analgesia. No entanto, a decisão final sobre a posição deve-se basear no conforto e na preferência da paciente.
Posicionamento da paciente
A posição verticalizada pode ser benéfica, especialmente durante o primeiro período do trabalho de parto. A paciente pode optar por deambular ou sentar-se conforme desejar. Por outro lado, pode-se usar a posição deitada, especialmente em decúbito lateral esquerdo, conforme as necessidades clínicas e o conforto da paciente.
Analgesia
A analgesia deve ser fornecida quando solicitada pela paciente. Portanto, as opções incluem analgesia não farmacológica, como mudança de posição, massagem, banho de água morna e técnicas de respiração. Além disso, para analgesia farmacológica, pode-se considerar o bloqueio peridural ou a raquianestesia, evitando a administração intravenosa (EV) quando possível.
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Alimentação e cuidados adicionais
Durante o trabalho de parto, deve-se fornecer a alimentação para pacientes de baixo risco de conversão para cesárea, além disso, deve-se evitar dietas parenterais. Para pacientes de alto risco ou quando há previsão de cirurgia, recomenda-se o uso de venóclise, especialmente após um jejum superior a 8 horas.
A tricotomia, ou raspagem, está contraindicada. Além disso, não recomenda-se o enema de rotina, embora realizado se solicitado pela paciente.
Cateterismo vesical
Deve-se considerar o cateterismo vesical quando ocorre:
- Dificuldade no esvaziamento vesical
- Parto assistido por fórceps
- Ou quando o globo vesical promove distócia.
Avaliação e controles
A avaliação da vitalidade fetal inclui ausculta intermitente a cada 30 minutos durante ou logo após as contrações, e cardiotocografia em casos de alto risco de hipóxia fetal. Os controles maternos devem incluir monitoramento da pressão arterial, pulso e temperatura a cada 4 horas, ajustado conforme a condição materna, além de toques vaginais a cada 4 horas na fase ativa.
Assim, essas práticas e cuidados garantem um acompanhamento adequado durante a fase de dilatação cervical, respeitando as necessidades da paciente e promovendo a segurança e o conforto durante o trabalho de parto.
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