A depressão é
considerada por muitos a “Doença do Século” ou “Mal do século”, no entanto, ao
avaliar a história desde a antiguidade até os dias atuais, é possível notar
semelhanças entre o que era chamado de “melancolia” e o que se define hoje como
depressão.
Uma revisão
bibliográfica que perpassou todas as fases da história da depressão “Depressão, O Mal Do Século: De Que
Século?” 2 abre um questionamento sobre a caracterização da
depressão como um “fenômeno pós-moderno” e a necessidade do médico conhecer os
paradigmas históricos da depressão, para melhor abordar seus pacientes.
Na antiguidade,
a melancolia foi definida por Hipócrates como mêlas = negro e kholê =
bile (Melankholia = bile negra) sendo considerada um dos humores do corpo
humano, assim como a bile amarela, o sangue e a fleuma, e poderia gerar
“problemas” caso houvesse desequilíbrio desses componentes do corpo humano.
Já no século
XIX, a melancolia teve reflexo positivo na produção literária, pois influenciou
o surgimento do movimento chamado Byronismo, inspirado no famoso poeta Inglês
Lord Byron. Os seguidores do Byronismo, tinham em comum, os sentimentos de
mal-estar, tédio, solidão, desajuste, desencanto, o que deu origem a expressão
“mal do século”, já nessa época.
Na atualidade, o
que era chamado de “melancolia” tem impacto social negativo, visto que o homem
ideal precisa estar em constante equilíbrio de humor, sempre feliz, positivo e
divertido, o que não faz parte da realidade da maioria da população, cuja
rotina é desgastante. Por este e outros motivos, existe, na maioria das vezes,
uma grande dificuldade de diferenciação entre tristeza e depressão, tanto pela
população em geral, quanto pela classe médica, fazendo com que haja um
superdiagnóstico da doença, ou até mesmo uma baixa procura ou adesão ao
tratamento pelos pacientes.
2. Tristeza x depressão:
A tristeza pode
ser considerada uma resposta humana universal motivada, ou seja, uma reação às
situações de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades que podem ser
duradouras a depender da gravidade da situação sendo, portanto, um estado
afetivo normal do ser humano.
Já a depressão
enquanto síndrome e doença, é definida por um transtorno psiquiátrico
caracterizado por desregulação do humor em que o paciente apresenta alteração
de humor transitório sem motivações ou desproporcionais às causas, além de
alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas, além de estar associada, na
maioria das vezes à transtornos ansiosos.
Em linhas
gerais, as alterações de humor devem estar presentes por no mínimo 02 semanas,
e o paciente apresenta sintomas de humor deprimido (sentimento de inutilidade,
rejeição, incompetência), fadiga, lerdeza, incapacidade de tomar decisões, desinteresse,
anedonia (incapacidade de sentir prazer), entre outros. Além disso, pode
apresentar dificuldade de concentração, alteração de sono e de apetite, e até
mesmo sintomas como dores no corpo, náusea e vômito (os critérios diagnósticos
serão aprofundados mais adiante).
3. Cenário epidemiológico atual e estigmas sociais
Segundo o
relatório Mundial de Saúde da OMS (organização Mundial da Saúde), em 2020, a
depressão seria a segunda doença que causaria maior ônus entre todas as
doenças, perdendo apenas para a doença isquêmica cardíaca3
Dados publicados
pela OMS, em 2017, revelam cerca de 332 milhões de casos de depressão no mundo,
enquanto no Brasil, são registrados cerca de 12 milhões de casos, sendo
considerada a maior taxa de depressão da América Latina.5 Ademais, a
doença afeta mais mulheres do que homens e pode estar presente em diferentes
faixas etárias (infância e adolescência, vida adulta e idosos).
Por conta dos
estigmas associados a doença, ela é denominada por muitos como: “condição de
fraqueza espiritual”, e as vezes descrita por expressões do tipo: “bastar lavar
uma pia cheia de louça ou um tanque cheio de roupa”, “essa tristeza é falta do
que fazer” e assim por diante. Tais estigmas reduzem a procura dos pacientes
por ajuda médica e agrava ainda mais o quadro depressivo, podendo tornar-se
crônico ou até mesmo levar ao suicídio.
Por estes e
outros motivos, o médico deve estar apto a reconhecer esses estigmas e orientar
como for possível, a população ao seu redor (familiares, pacientes, colegas de
trabalho, entre outros), sobre a gravidade da doença, bem com realizar o
diagnóstico corretamente, segundo critérios precisos, além de saber tratar ou
encaminhar quando necessário.
4. Depressão como doença psicossomática
O aparecimento
da depressão está associado a múltiplos fatores como: predisposição genética, exposição
a ambiente estressor, características de personalidade e temperamento, entre
outros.
4.1 Hábitos de vida
associados
Um estudo
realizado no Brasil em 2013 “Depressão e
comportamentos de saúde em adultos brasileiros – PNS 2013”; correlacionou
alguns comportamentos relacionados à saúde, à presença e o tipo de depressão em
adultos brasileiros. Os comportamentos avaliados foram: tabagismo, ingestão de
bebida alcoólica, sedentarismo e má alimentação, e os resultados evidenciaram que
“Indivíduos com depressão apresentaram maior prevalência de quase todos os
comportamentos nocivos à saúde estudados, sendo as principais, o tabagismo e o sedentarismo.”
1
Ou seja, existe
uma forte associação entre o aparecimento da depressão, e os hábitos de vida
citados acima, e por este motivo, é importante que você conheça essa correlação
e tenha embasamento de evidências científicas, no momento de apoiar o paciente
na cessação de tais hábitos, tanto para prevenção da depressão, quanto na
vigência do tratamento dela.
4.2 A bioquímica da
depressão
Uma das
explicações do aparecimento da depressão, está na hipótese do hipofuncionamento
dos neurotransmissores, principalmente da Noradrenalina, e da Serotonina, mas
também da dopamina.
A noradrenalina,
também conhecida como Norepinefrina, apresenta função de manter o indivíduo
alerta, prazer, manutenção da pressão arterial sistêmica, além de proporcionar
“boa memória”. Já a serotonina, também conhecida como 5-hydroxytryptamine
(5HT), é um hormônio/neurotransmissor, envolvido no controle da frequência
cardíaca, regulação do ciclo sono-vigília, juntamente com a melatonina, entre
outras funções.
A dopamina, por sua vez, faz parte do sistema de recompensa cerebral, e está ligada ao prazer. Portanto, o conhecimento sobre essa teoria é importante, pois ela é a base do mecanismo de ação da maior parte dos fármacos envolvidos no tratamento da depressão.
Na ilustração
abaixo (fig.1 e 2), você pode notar que os neurotransmissores saem do neurônio
pré-sináptico (1) e se ligam aos neuroreceptores presentes no neurônio
pós-sináptico (2). Segundo a hipótese, na depressão, ocorre
diminuição da quantidade desses neurotransmissores e aumento dos
neuroreceptores.
Como fator de
risco para esse desequilíbrio hormonal/neural, atribui-se: fortes emoções, uso
de drogas ilícitas, medicamentos alucinógenos em excesso, inflamação crônica,
estresse contínuo, alcoolismo, tabagismo, alimentação rica em gorduras trans.
Tais fatores influenciam no aumento do “estresse celular” causando descontrole
na produção e função de neurotransmissores.
5. Como reconhecer um transtorno psiquiátrico?
A depressão é um
transtorno mental, e pode ser identificada e tratada, a depender da gravidade,
pelo médico generalista na atenção primária à saúde, ou pelo médico
especialista (psiquiatra). Ao se deparar com um paciente com sintomas que apresentam
características de transtorno depressivo, inicialmente é importante que você
descarte: (1) doenças orgânicas que possam estar causando tais sintomas
(distúrbios metabólicos e carenciais); (2) Uso de substâncias como álcool e
drogas. Isso pode ser feito através de uma anamnese detalhada e da escuta ativa
ao paciente. Ao descartar as opções acima, você inicia uma investigação ativa
em relação a depressão.
OBS: é importante ressaltar sobre o item (2),
que alguns transtornos psiquiátricos são induzidos pelo uso de substâncias, no
entanto, é necessário um outro capítulo para falar sobre o assunto.
No caso da
depressão, o diagnóstico é feito segundo critérios de Classificação
Internacional da Doença (CID-10) ou através do Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM-5), a diferença entre eles está no fato de que,
diferentemente do CID-10, o DSM-5 não permite o diagnóstico de transtorno
depressivo em pacientes que apresentam episódios de mania (fase do transtorno
afetivo bipolar) ou episódios de psicose.
6. Transtornos depressivos em adultos
Os transtornos
depressivos, são caracterizados, segundo DSM-5, como transtorno afetivo
unipolare (presença apenas do polo depressivo) o que os difere do transtorno
afetivo bipolar, que apresenta episódios de mania e depressão. Os episódios
depressivos são caracterizados por: “Humor triste, vazio ou irritável,
acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam de forma
significativa a capacidade funcional do indivíduo”
Segundo o DSM-5,
os principais transtornos depressivos são:
- Transtorno disruptivo da desregulação do humor
- Transtorno depressivo maior
- Transtorno depressivo persistente (distimia)
Os transtornos
depressivos devem ser especificados de acordo com a gravidade, visto que o
tratamento é diferente a depender do grau da doença:
- Leve (presença
de 5 a 6 sintomas depressivos): indivíduo apresenta poucos sintomas além do
necessário para fazer o diagnóstico, há pouco prejuízo social e profissional. - Moderada: o número de
sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional estão entre aqueles
especificados para “leve” e “grave”. - Grave (presença
de 7 a 9 sintomas depressivos): o indivíduo apresenta muito mais sintomas do
que é necessário para fazer o diagnóstico, e a intensidade deles causa
sofrimento grave e não manejável. Os sintomas causam acentuado prejuízo social
e profissional
6.1 Transtorno disruptivo da desregulação do humor:
O transtorno disruptivo da desregulação do humor é caracterizado por irritabilidade generalizada e por intolerância a frustração. O paciente apresenta explosões de raiva, violência verbal e/ou física que são consideradas desproporcionais a situação causal. As explosões de raiva ocorrem por 03 ou mais vezes /semana.
6.2 Transtorno depressivo Maior
Presença de pelo
menos cinco entre os nove critérios, presente por pelo menos duas semanas,
sendo que um dos sintomas ser obrigatoriamente humor deprimido ou perda de
interesse/prazer
- Humor deprimido na maior parte do dia, quase
todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex. sente-se triste,
vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex.,
parece choroso) (Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável). - Acentuada diminuição de interesse ou prazer em
todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
(conforme indicado por relato subjetivo ou observação). - Perda ou ganho significativo de peso sem estar
fazendo dieta (por exemplo, mudança de mais de 5% do peso corporal em menos de
um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: em
crianças, considerar o insucesso em obter o peso esperado). - Insônia ou hipersonia quase diária.
- Agitação ou retardo psicomotor quase todos os
dias. - Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
- Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente
autorrecriminação ou culpa por estar doente). - Capacidade diminuída para pensar ou se
concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outra pessoa). - Pensamentos recorrentes de morte (não somente
medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa
de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
6.3 Transtorno depressivo persistente (distimia)
Presença de humor deprimido, durante um período
de dois anos na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por
relato subjetivo ou por observação feita por outra pessoa
Para o diagnóstico é necessária a presença
enquanto deprimido de duas ou mais das seguintes características:
- Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
- Insônia ou hipersonia.
- Baixa energia ou fadiga.
- Baixa autoestima.
- Concentração pobre ou dificuldade em tomar
decisões. - Sentimentos de desesperança.
7 Tratamento da depressão
7.1 Aspectos importantes do tratamento
O tratamento da
depressão tem duração de pelo menos 6 meses e apresenta algumas possíveis
abordagem que dependem da (o) s:
- Gravidade do quadro
- Fatores desencadeantes
- Tipos de sintomas
- Recursos disponíveis
- Preferência do paciente
- Familiaridade do profissional da saúde com o
método de tratamento
As fases do
tratamento são:
- Fase aguda: 6-12 semanas após
início do tratamento (o objetivo central dessa fase é a eliminação dos sintomas
(remissão) com retorno ao funcionamento pré-mórbido e obter uma resposta ao
tratamento), e para isso o médico precisa, entre outras ações, monitorar de
perto este paciente, avaliar os efeitos benéficos e adversos do tratamento,
seja ele medicamentoso ou não, proporcionar acesso ao serviço de saúde mesmo
fora dos horários previamente agendados ou combinados. - Fase de
continuação: duração de 4 a 9 meses (o objetivo dessa fase
é manter o progresso e evitar recaídas dentro do mesmo episódio). Ao final
dessa fase, considera-se o paciente é considerado recuperado do episódio. - Fase de
manutenção: 01 ou mais anos (o objetivo dessa fase é
evitar novos episódios). Essa fase é recomendada a pacientes com alta
probabilidade de recorrência (indivíduos cujo episódio anterior foi grave, em
indivíduos mais jovens e naqueles que já experimentaram múltiplos episódios).4
7.2Variação do tratamento conforme a gravidade:
7.2.1 Depressão Leve
Não há
evidências do benefício do uso de antidepressivos, neste caso, exceto se
persistirem os sintomas após medidas não farmacológicas ou se houver história
prévia de depressão moderada ou grave, nesse caso deve-se introduzir a
medicação imediatamente.
Medidas não
farmacológicas por pelo menos seis semanas:
- Psicoeducação, atividade física (3 ou + vezes/semana
durante 45 a 60 minutos) - Acompanhamento ambulatorial semanal
- Psicoterapia (se disponível)
- Se necessário, higiene do sono e técnicas de
controle de ansiedade.
Se sintomas
persistirem, prescrever antidepressivo.
7.2.2 Moderada e grave:
Prescrever
antidepressivo, considerando:
- Resposta/tolerância prévia a um fármaco (inclui
uso bem-sucedido por familiares) - Perfil de efeitos adversos
- Toxicidade, meia-vida, risco de virada maníaca,
facilidade posológica - Custo
- Comorbidades, interações
- Sintomas depressivos específicos
- Associar psicoterapia, se disponível
7.3 Tratamento medicamentoso
Os antidepressivos mais utilizados na atenção
primária são os ADT (antidepressivos tricíclicos) e os ISRS (Inibidores
seletivos da receptação da serotonina). A eficácia de ambas as classes é
semelhante, o que difere esses fármacos são os efeitos adversos, sendo que os
ADT apresentam maior risco cardiovascular (prolongamento do intervalo QT) e
risco alto de letalidade em sobredose, enquanto que os ISRS são mais bem
tolerados e menor risco de letalidade.
OBS2: Caso você precise prescrever um ADT,
devido a sua alta disponibilidade e baixo custo, em doses a partir de 100
mg/dia de amitriplina, imipramina e clomipramina e 62,5 mg de nortriptilina, é
interessante realizar anamnese detalhada para avaliação de riscos cardiovasculares
e de morte súbita, além de solicitar ECG para avaliação de alterações que não
sejam conhecidas, como distúrbios de condução, hipertrofia ventricular esquerda
e isquemia miocárdica. No entanto, se você for prescrever doses abaixo dessas,
não é necessário ECG, exceto se o paciente apresentar história prévia de
doenças cardiovasculares.
7.3.1Posologias comuns dos antidepressivos
*Pode
variar de acordo com características do paciente e preferências do médico.
**Doses
menores podem ser suficientes ou doses maiores podem ser necessárias.
***Posologias
válidas para apresentação de liberação prolongada.
****Posologias
válidas para apresentação de liberação imediata
7.4 Não medicamentosos
- Mudanças do estilo de vida: sono, evitar fontes
de estresse, vida social, evitar álcool e drogas, alimentação saudável com
nutrientes adequados como ômega 3, zinco e vitaminas B e E - Praticar mindfulness
- Utilização de arteterapia
- Orientar o paciente a escrever os sentimentos e
pensamentos - Psicoterapia individual e/ou em grupos
- Exercícios físicos aeróbicos e resistido
- Terapias complementares:
E se não houver
resposta ao tratamento?
7.4.1 Verifique:
- Se o diagnóstico está correto
- Adesão ao tratamento
- Transtorno de personalidade grave;
- Estressores ambientais persistentes e
dificuldades sociais crônicas.
7.4.2 E o que fazer?
Se não houve
resposta após um período de 04 a 08 semanas e se houver certeza sobre o
diagnóstico, e sobre a adesão ao tratamento, existem algumas estratégias que
podem ser adotadas como a associação com psicoterapia, caso ainda não tenha
sido instituída, intervenções em hábitos de vida prejudiciais e alterações em
doses ou tipo de medicações.
Em relação as
medicações, siga as seguintes etapas:
- 1º Passo: aumento da dose
do antidepressivo utilizado
Após o aumento
da dose, caso a resposta seja apenas parcial (ou seja, o paciente apresente
melhora, mas continue sintomático), deve-se:
- 2º Passo: considerar a
potencialização (com uso de fármacos não antidepressivos, como lítio, T3 e
antipsicóticos atípicos) ou a combinação de 2 antidepressivos de classes
diferentes
Caso, não haja
resposta ao tratamento, ou em casos de transtorno refratário grave, pode-se
optar por tratamento não-medicamentoso como a eletroconvulsoterapia (ECV),
porém a indicação deve ser feita apenas pelo especialista.
7.5 Acompanhamento do paciente
A Organização
Mundial da Saúde preconiza consultas semanais durante as primeiras 12 semanas
de tratamento, devido a necessidade de se observar a resposta, efeitos adversos
e a evolução dos riscos associados ao transtorno.
8. Prevenção ao suicídio: é necessário falar sobre o assunto
No mundo, o
suicídio é a segunda principal causa de morte em pessoas com idade entre 15 a
29 anos, apesar de ser elevada também em paciente com mais de 70 anos. 90% dos
suicidas apresentam transtorno mental, sendo que 60% deles apresentam
depressão.6
O profissional
da saúde deve estar atento e realizar busca ativa aos sinais de riscos de
suicídio que os pacientes podem apresentar, bem como saber orientar os
familiares e sociedade, sobre a identificação e formas de intervenção em casos
de risco de suicídio.
8.1 Relatos comuns de pacientes com pensamentos
suicidas:
Dica anamnese: uma boa parte dos pacientes
demonstram “facilidade” e “abertura” para falar sobre o assunto, permitindo que
você faça perguntas diretas como “você já pensou em tirar a sua própria vida”.
No entanto, para aqueles pacientes mais fragilizados ou desorientados é
necessário que você faça perguntas mais indireta como “você acha que deixar de
existir seria uma solução para os seus problemas”?
8.2 Escala de avaliação do risco de suicídio (preconizada
pela OMS)
Essa escala ajuda o profissional na avaliação do risco de o paciente cometer suicídio e em definir a melhor conduta para cada caso:
8.3 Como orientar os pacientes/familiares e população em
geral?
Orientar sobre
onde e como buscar ajuda em casos de tentativa de suicídio, ou
pensamentos/comportamentos que indiquem alta probabilidade:
- CAPS e Unidades Básicas de Saúde (Saúde da
família, Postos e Centros de Saúde). - UPA 24H, SAMU 192, Pronto Socorro; Hospitais
- Centro de
Valorização da Vida – 188
(ligação gratuita): oferece apoio emocional e prevenção do suicídio atendendo,
de forma sigilosa, as pessoas que querem e precisam conversar, através do
telefone (qualquer linha telefônica ou celular), email, chat (www.cvv.org.br) e skype,
24h/dia.
Além disso, é
importante conversar, acompanhar (não deixar o paciente sozinho), buscar ajuda
profissional e proteger o paciente.
9 Considerações finais sobre a depressão
Pelo fato de a
depressão ser uma doença comum e recorrente, é importante que você considere a necessidade
de reconhecer os sinais, sintomas e riscos dos transtornos depressivos, bem
como saber prescrever um tratamento medicamentoso e não-medicamentoso eficaz,
se necessário, afim de evitar complicações como o suicídio e a cronificação da
doença.
Ademais, é importante que entendamos o papel primordial do médico na orientação que transcende o ambulatório médico, em relação aos estigmas sociais da depressão, para que a depressão passe a ser vista e cuidada com bons olhos, pela população em geral, e pelo próprio doente.
Autora: Vitória Morais Schimitberger
Instagram: @vitoria_schimitberger
