Atualização no diagnóstico de morte encefálica | Colunistas

A cada dia que passa a Medicina evolui, seja nos seus protocolos e técnicas, seja nos exames complementares, para garantir o melhor atendimento possível de seus pacientes.

Dessa forma, no final do ano de 2017, o CFM (Conselho Federal de Medicina) elaborou a Resolução n° 2.173/17 que substituiu a antiga Resolução n° 1.480/97 para, assim, prover um diagnóstico mais efetivo de morte encefálica.

De forma básica, a morte encefálica é a perda completa e irreversível de todas as funções encefálicas, cessando as atividades corticais e do tronco encefálico. 

Resolução
n° 2.173/17

Essa resolução, aprovada em
2017, passou a entrar em vigor desde sua aprovação, atualizando os critérios de
diagnóstico de morte encefálica. Ela busca atender o que já foi delimitado pelo
Decreto presidencial n° 9.175/17 e também pela Lei nº 9.434. Esses dois
últimos, o decreto presidencial e a lei, tratam das condições para remoção de
células, tecidos e órgãos com o objetivo de transplante e tratamento. Além
disso, deixam claro que o diagnóstico de morte encefálica deve ser realizado
por dois médicos capacitados que não estejam na equipe de transplante, desde que
a família seja noticiada a partir do início do procedimento. Caso a família do
paciente possua um médico de confiança, eles podem pedir para que este faça
parte da equipe que realizará o diagnóstico. Caso o hospital em que o paciente
esteja admitido precise de apoio para realização do diagnóstico, o Centro
Estadual de Transplante (CET) deverá prover profissionais ou serviços para
atingir o melhor diagnóstico possível.

Segundo essa resolução, devem-se iniciar os testes para morte encefálica nos pacientes que apresentem como não perceptível , ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente. Entretanto, só poderão ser iniciados caso o paciente possua os pré-requisitos para o diagnóstico de morte encefálica, que são eles:

• Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de gerar morte encefálica;
• Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico;
• Permanência do paciente no hospital por um período mínimo de 6 horas, sendo que esse tempo aumenta para 24 horas caso a causa primária seja encefalopatia hipóxico-isquêmica;
• Temperatura corporal maior que 35° C;
• Saturação arterial superior a 94%;
• Pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média acima de  65 mmHg para pacientes acima de 16 anos. Em casos envolvendo pacientes abaixo dessa idade, deve ser consultada a seguinte tabela disponível pela resolução:

Exames
clínicos

Os exames clínicos devem ser
realizados por dois médicos capacitados. Nestes, o paciente deve apresentar
coma não perceptível e ausência da reatividade supraespinal. Esse último deverá
ser perceptível pela falta dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral,
oculocefálico, vestíbulo-calórico e da tosse. Para o CFM, o médico só é
considerado habilitado para determinar o diagnóstico efetivo de morte
encefálica caso ele apresente no mínimo 1 ano de experiência no atendimento de
pacientes em coma, que já tenha acompanhado ou realizado 10 confirmações de
morte encefálica ou que tenha participado de um curso de capacitação de
diagnóstico de morte encefálica. Além disso, pelo menos um dos médicos deve ser
especializado em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia,
neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência.

Na ausência do reflexo
fotomotor, as pupilas do paciente estarão fixas e sem apresentarem resposta
quando estão na presença de luz devido a lanterna. Na ausência do reflexo
córneo-palpebral, o paciente não vai piscar quando ocorrer o gotejamento de
soro fisiológico no canto lateral inferior da córnea ou quando um algodão com
soro ou água destilada se aproximar de seu olho. Na ausência do reflexo
oculocefálico, não haverá o desvio dos olhos quando o médico realizar uma
movimentação rápida da cabeça no sentido lateral e vertical. Esse reflexo
oculocefálico não pode ser realizado em pacientes que apresentem lesão da
coluna vertebral. Com a ausência do reflexo vestíbulo-calórico, os olhos do
paciente não irão ser desviados após a aplicação de água no conduto auditivo
externo com a cabeça em posição supina e em 30°. Vale lembrar que esse reflexo
deve ter um intervalo de no mínimo 3 minutos para a troca de lado e, também,
antes de começar o exame, deve ser realizado uma otoscopia para comprovar que a
membrana timpânica do paciente esteja intacta e que não haja obstrução do canal
por presença de cerume. Na ausência do reflexo de tosse, o paciente não tosse e
nem apresenta uma bradicardia quando há uma estimulação traqueal com uma cânula
de aspiração.  

A avaliação clínica dos médicos
deve ocorrer separadamente com um intervalo de no mínimo 1 hora para pacientes
acima de 2 anos. Em se tratando de pacientes entre 7 dias completos e 2 meses
incompletos, o intervalo deve ser de 24 horas. Já  para os pacientes de 2 meses completos a 24
meses incompletos, o intervalo passa a ser de 12 horas.

Em caso de alterações morfológicas
ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitem que o exame seja
realizado bilateral, este deverá ser realizado no lado funcional e, caso
apresente ausência dos reflexos, dá-se continuidade ao procedimento do
diagnóstico.

Teste
de apneia

É um teste obrigatório que
deve ser realizado por um dos médicos apenas uma vez em cada teste de
diagnóstico. Possibilita a comprovação da ausência de movimentos respiratórios
quando há uma hipercapnia, quadro em que o paciente apresenta uma PaCO₂
acima de 55 mmHg. Inicialmente, para realizar o teste, deve-se manter o
paciente com uma ventilação com FiO₂ de 100% por no mínimo 10
minutos, para que seja atingida uma PaO₂ de 200 mmHg e uma PaCO₂
entre 35 e 45 mmHg. O próximo passo consiste em instalar um oxímetro digital e realizar
a coleta de gasometria arterial. Em seguida, desconecta-se o paciente da
ventilação mecânica. Após isso, estabelece-se um fluxo contínuo de O₂
por um cateter intratraqueal no nível da carina ou por um tubo T ou por um
CPAP. Então, observa-se a presença de algum movimento respiratório durante 8 a
10 minutos, colhe-se a gasometria arterial novamente e religa-se o paciente à
ventilação mecânica.

O teste é positivo quando
não há a presença de movimentos respiratórios e a PaCO₂ final for
superior a 55 mmHg. E o teste é negativo quando há movimentos respiratórios
mesmo que sutis, independentemente do valor final da PaCO₂.

Exames
complementares

Esses exames procuram
evidenciar a ausência de perfusão sanguínea encefálica ou ausência de atividade
metabólica encefálica ou ausência de atividade elétrica encefálica. O tipo do
exame pode ser escolhido pelo médico a partir do quadro clínico do paciente.
Além disso, o laudo do exame deve ser determinado por um médico especialista no
tipo de exame. Os principais exames complementares são:

• Angiografia
  cerebral: irá
  demonstrar ausência do fluxo intracraniano definida por, no mínimo, a opacidade
  das artérias carótidas internas acima da artéria oftálmica e artéria basilar.
• Eletroencefalograma, EEG:
  constará a inatividade elétrica ou silêncio elétrico cerebral, ou seja, a
  ausência de atividade elétrica cerebral que possua um potencial superior a 2
  µV.
• Doppler
  transcraniano:
  caracteriza a ausência do fluxo intracraniano a partir da presença do fluxo
  diastólico reverberante com pequenos picos sistólicos na fase inicial da
  sístole.
• Cintilografia
  de perfusão cerebral, SPECT cerebral: marca a ausência de
  perfusão ou do metabolismo encefálico

Foto 1: Angiografia cerebral, na esquerda paciente normal e na direta paciente com opacificação da artéria carótida interna que pode indicar morte encefálica.

Fotos 2 e 3: Cintilografia de perfusão cerebral, SPECT cerebral, demonstrando na esquerda um paciente normal e na direita um paciente com ausência de perfusão e metabolismo encefálico relevando o caso de morte encefálica.

Fotos 4 e 5: Doppler transcraniano, apresentando na esquerda um fluxo intracraniano normal e na direita um fluxo transcraniano alterado, sendo indicativo de morte encefálica.

Resolução
nº 1.480/97

Representa a antiga
resolução aprovada em 1997 que regulava os critérios para o diagnóstico por
morte encefálica, excluindo crianças abaixo de 7 anos de idade e também
prematuros. Uma das primeiras mudanças para o diagnóstico de 1997 para 2017
consiste na diferença de tempo entre as avaliações clínicas do paciente. Dessa
forma, para pacientes de 7 dias a 2 meses incompletos, é necessário um
intervalo de 48 horas; entre 2 meses completos e 12 meses incompleto são 24
horas. Já para os pacientes entre 12 meses completos e 24 meses incompletos, o
intervalo era de 12 horas, e para pacientes acima de 2 anos era de no mínimo 6
horas.

      Além da diferença de tempo nos exames clínicos, existia também
a necessidade de que pelo menos um dos médicos fosse neurologista. Quanto aos
exames complementares, essa resolução afirmava que deveriam existir alguns
exames específicos para cada faixa etária. Destes, alguns exames nesta
resolução ainda são utilizados e alguns deixaram de ser usados, tais como:

• Tomografia por emissão de pósitrons, conhecida como PET;
• Monitorização da pressão intracraniana;
• Extração Cerebral de oxigênio.

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