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Identificação do paciente
A.J.P, 40 anos, masculino, pardo, solteiro, caminhoneiro, natural do Ceará, reside em São Paulo há 20anos, católico e não possui plano de saúde.
Queixa principal
Tosse há 4 semanas.
História da doença Atual (HDA)
Paciente relata que há 4 semanas após uma viagem longa iniciou um quadro de tosse persistente com secreção esverdeada acompanhado de febre vespertina, referida a média de 38ºC com sudorese noturna e emagrecimento.
Refere que há 2 semanas procurou o pronto socorro, no qual foi diagnosticado com pneumonia e tratado com amoxicilina por 7 dias, onde não houve melhora dos sintomas.
ISDA: Paciente indica emagrecimento de 5 quilos em um mês e nega outras alterações
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes pessoais: Indica doenças da infância como sarampo e varicela. Nega trauma e acidentes. Relata hipertensão há 2 anos. Nega cirurgias, transfusões sanguíneas e alergias. Faz uso diário de enalapril
Antecedentes familiares: Mãe diabética e pai hipertenso
Hábitos de vida: Alimentação sem refeições regulares, ingestão de alimentos gordurosos. Não realiza atividades físicas. Na atividade sexual relata parceiras desconhecidas sem o uso de preservativos. Paciente etilista e tabagista 20 anos-maço, nega uso de drogas ilícitas. Moradia possui saneamento básico com 2 cômodos e coleta de lixo.
Exame Físico
REG, corado, acianótico, anictérico, hidratado, febril (38ºC), boa perfusão periférica. Peso: 62Kg, altura: 1,67m, IMC:22, PA: 130 x 90 mmHg, FC: 89bpm, FR:25ipm. Linfonodos não palpáveis
Exame cardíaco: 2 bulhas rítmicas normofonéticas, dois tempos, sem sopros e extrassistoles. Pulsos palpáveis e simétricos. Ictus cordis palpável
Exame Pulmonar: Inspeção mostra biótipo brevelíneo, sem cicatrizes ou alterações, tórax em tonel. Na palpação há expansibilidade diminuída no ápice direito e preservada em bases e frêmito toracovocal normal. Percussão com submacicez em ápice direito e som claro pulmonar em base bilateralmente. Ausculta com murmúrio vesicular diminuído, principalmente em ápices bilateralmente.
Exame Abdominal: Inspeção apresenta abdômen plano, flácido e sem alterações cutâneas. Ausculta com 2 ruídos hidroaéreos presentes em um minuto, palpação superficial e profunda indolores e sem visceromegalias
HD: Pneumonia por bactéria atípica devido aos sintomas de tosse com secreção sem melhora ao tratamento anterior.
HD2: Tuberculose, pois paciente apresenta tosse persistente, emagrecimento, febre vespertina, e sudorese noturna, assim como, no exame físico há acometimento de ápices pulmonares pela micobactéria ser aeróbia com predileção nos ápices pela maior quantidade de ar.
Exames complementares
Raio x de tórax: Infiltrado nos ápices pulmonares. Extensa opacidade heterogênea comprometendo lobo inferior direito com escavações.
Tomografia: Pequenas cavidades de paredes espessas e contornos irregulares, associados a nódulos do espaço aéreo, opacidades centrolobulares ramificadas e brônquios de paredes espessadas no segmento superior do lobo inferior direito.
PPD: positivo
Histopatológico: Biópsia de escarro com coloração positiva para BAAR
Teste de HIV: Elisa +
Diagnóstico
Sindrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e tuberculose.
Tratamento Caso Clínico Tuberculose
Conduta: 2 meses de uso rifampicina, etambutol, pirazinamida e isoniazida. Seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida. Inicio de tratamento antirretroviral, 2 a 8 semanas após o inicio do tratamento com tuberculose, com zidovudina, lamivudina e efavirenz.
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