A Trombose Venosa Mesentérica (TVM) caracteriza-se pela isquemia da veia mesentérica superior (95% dos casos), na qual um trombo obstrui a veia em questão, sendo esta localizada anteriormente à 3ª porção do duodeno, e posteriormente ao pâncreas. Dentre os sítios de drenagem, a veia mesentérica superior recebe sangue do intestino delgado, partes do intestino grosso, estômago e pâncreas.
Esta condição clínica provoca o retorno sanguíneo para a parede e luz intestinal, seja delgado ou grosso, resultando em edema, comprometimento progressivo da circulação arterial e, finalmente, em isquemia.
Epidemiologia
Apesar da TVM ser uma causa pouco
comum da isquemia mesentérica (5 a 15%), os seus índices de mortalidade podem
chegar a 40%, em especial quando há início insidioso e diagnóstico
tardio.
A população mais acometida pela
trombose mesentérica é composta pelo sexo masculino, com idades variando entre
45 e 60 anos. É relatado também que 20 a 40% dos pacientes possuem antecedentes
positivos para trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar.
Pacientes portadores de cirrose
hepática, pancreatite, neoplasias de sítio abdominal, hipertensão portal,
pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal, portadores de coagulopatias,
ou em uso de anticoncepcionais orais, são mais propensos a desenvolver a TVM.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da TVM envolve
necessariamente uma alteração na clássica Tríade de Virchow, sendo esta
composta pela estase sanguínea, lesão epitelial e estado de
hipercoagulabilidade, variação que representa a maior responsável pela formação
dos trombos, em especial, os de vasos responsáveis pela drenagem
intestinal.
A drenagem venosa torna-se
comprometida em razão da oclusão, o que leva a uma congestão importante da
parede intestinal, edema e, com a progressão da isquemia relativa, tornam-se
cianóticas. Em quadros mais graves, pode-se constatar infarto transmural
(oclusão completa), hemorragia intramural, perfuração e, consequentemente,
peritonite.
Quadro Clínico
O quadro clínico é variado e depende
da extensão da isquemia, da dimensão do trombo, do tipo de vaso acometido e da
camada da parede intestinal acometida.
Quando a isquemia se restringe
somente à mucosa, as manifestações clínicas se limitam à dores abdominais
insidiosas, com piora pós prandial, distensão abdominal, náuseas, diarreia e
vômitos.
Se houver invasão transmural,
observa-se necrose seguida de hemorragia gastrointestinal, perfuração e
peritonite, resultando em piora do quadro álgico, que, consequentemente, é
observada após horas ou dias da perfuração.
No quadro subagudo, verifica-se uma
evolução da dor por semanas, associada à perda de peso, náuseas e alterações do
hábito intestinal.
Se o
paciente apresentar a forma crônica da TVM, este pode permanecer assintomático
após semanas de evolução do quadro, exceto em caso de comprometimento das veias
porta ou esplênica.
Salienta-se que sinais de peritonite
(desidratação, taquicardia, tendência à hipotensão, acidose metabólica) ocorrem
em 15 a 70% dos casos, e são considerados indicativos de urgência, com
necessidade de avaliação e possível intervenção cirúrgica imediata.
Diagnóstico
Os exames laboratoriais não
compreendem marcadores específicos para auxiliar no diagnóstico da trombose
venosa mesentérica. A leucocitose com desvio à esquerda é um dos achados mais
comuns nesses pacientes, predominantemente observados após alguns dias de
evolução, porém são de pouco valor preditivo. Se hipercalemia e hiperfosfatemia
forem detectadas, pode-se suspeitar da ocorrência de necrose intestinal.
A angiografia esplâncnica é
considerada o padrão-ouro para a identificação da TVM, fornecendo dados de alta
acurácia como os vasos acometidos (artéria ou veia), o padrão de enchimento
final da veia mesentérica superior, e se há oclusão total ou parcial do vaso.
No entanto, dentre as desvantagens, destaca-se o fato de ser um exame
significativamente invasivo.
A TC de abdome com contraste é uma
opção valiosa para o diagnóstico, visto que possui maior facilidade de acesso e
maior disponibilidade nos serviços de atendimento. Os achados incluem
espessamento da parede venosa maior que 3mm, anormalidade nos padrões de realce,
presença de trombos, conteúdo gasoso intramural e infartos esplênicos ou
hepáticos.
Caso apresentem-se ainda resultados
inconclusivos, na maioria dos casos, lança-se mão da laparoscopia em
substituição à laparotomia, comumente realizada após os achados da TC se
revelarem inconclusivos.
Tratamento
A conduta inicial, caso não haja
sinais de irritação peritoneal e suspeita, e sinais de imagem com necrose
intestinal, consiste na realização de anticoagulação imediata com heparina em
todos os pacientes, inclusive naqueles que apresentam hemorragia desencadeada
pela isquemia pela TVM. Se houver trombofilia adjacente, a terapia com
anticoagulante permanente deve ser estudada. De forma concomitante, é
aconselhável investigar a causa primária da trombose, se ainda não
identificada.
Se forem identificados sintomas de
irritação peritoneal, a laparotomia exploratória é recomendada, sendo
necessária a ressecção intestinal em 2 tempos, com instituição de ileostomia ou
colostomia.
Conclusão
Apesar da Trombose Venosa
Mesentérica ser uma causa pouco observada na isquemia mesentérica aguda, a
condição discutida possui alta morbi-mortalidade, sendo este índice justificado
pela evolução necrótica da parede intestinal.
Torna-se essencial a realização de
um diagnóstico precoce e instituição rápida de medidas terapêuticas certeiras,
para que sejam evitados quadros de disfunção orgânica e choque, contribuindo
assim para um melhor prognóstico.
Autora:
Danielle Granja Serpa
Instagram: @danigserpa
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