A trombose venosa cerebral (TVC) caracteriza-se pela formação de um coágulo nos seios venosos durais, nas veias cerebrais ou em ambos os locais.
Além disso, representa entre 0,5% e 3% de todos os casos de acidente vascular cerebral (AVC). Ademais, os grupos de maior risco incluem jovens, mulheres em idade fértil e pacientes com condições que favorecem o estado protrombótico.
Nesse texto, revisaremos as principais atualizações da American Heart Association de 2024, destacando os avanços recentes no diagnóstico e manejo da TVC.
Apresentação clínica da trombose venosa cerebral
Os sintomas iniciais da trombose venosa cerebral (TVC) podem ser causados pelo aumento da pressão intracraniana ou por lesões focais na parênquima cerebral, com ou sem efeito de massa.
Dessa forma, a cefaleia é o sintoma mais frequente, presente em quase 90% dos casos. Além disso, outros sinais relacionados ao aumento da pressão intracraniana incluem náuseas, episódios de turvação visual ou perda temporária da visão, papiledema e diplopia. Neuropatias cranianas adicionais também podem ocorrer devido ao aumento da pressão intracraniana.
Cerca de 20% a 40% dos pacientes apresentam convulsões no momento do diagnóstico, e 20% a 50% apresentam déficits neurológicos focais. Ademais, encefalopatia e coma podem ocorrer em até 20% dos casos.
Os sintomas costumam surgir de forma mais insidiosa do que em outros tipos de AVC, com a maioria dos pacientes apresentando-se com mais de 48 horas após o início. Todavia, uma minoria pode ter uma apresentação mais abrupta com cefaleia intensa ou hemorragia subaracnóidea ou início súbito de déficits neurológicos focais.
Fatores de risco para trombose venosa cerebral
Fatores de risco para trombose venosa cerebral (TVC) são encontrados em grande parte dos pacientes e podem ser transitórios ou crônicos.
As taxas de TVC são mais elevadas em mulheres jovens, sendo que o uso de contraceptivos orais e a gravidez/puerpério são os principais fatores de risco.
Além disso, outros fatores de risco bem conhecidos incluem:
- Trombofilias adquiridas, como a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo;
- Mutações no gene JAK2;
- Câncer, especialmente distúrbios mieloproliferativos;
- Doenças autoimunes como a doença de Behçet e a doença inflamatória intestinal.
Trombofilias genéticas, como deficiência de proteína C e S, fator V Leiden e o polimorfismo da protrombina G20210A, também podem estar associadas à TVC.
Outros fatores desencadeantes temporários frequentemente mencionados incluem:
- Infecções (como COVID-19 e infecções de cabeça e pescoço);
- Desidratação;
- Uso de medicamentos como corticosteroides e L-asparaginase;
- Trombocitopenia trombótica causada por vacina (VITT).
Por fim, fatores mecânicos, como traumatismo craniano, procedimentos neurocirúrgicos e lesões compressivas, como meningiomas afetando os seios venosos, também estão relacionados à TVC.
Prognóstico da trombose venosa cerebral
De maneira geral, os pacientes com trombose venosa cerebral (TVC) apresentam um prognóstico favorável, sendo que a maioria sobrevive sem sequelas físicas. Entretanto, sintomas crônicos, que impactam a qualidade de vida, são frequentes.
Os principais fatores associados a um prognóstico desfavorável incluem idade avançada, presença de câncer ativo, diminuição do nível de consciência e hemorragia intracerebral.
Por fim, o prognóstico da TVC pode ser imprevisível, com mortalidade ou incapacidade em 10% a 15% dos casos, mesmo com tratamento intensivo.
Diagnóstico de trombose venosa cerebral
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são os exames iniciais mais utilizados em pacientes com suspeita de trombose venosa cerebral (TVC), especialmente quando há apresentações agudas inespecíficas.
Por exemplo, uma TC ou RM pode detectar a TVC por meio da visualização direta do trombo, da ausência de enchimento venoso e dos efeitos da obstrução venosa no tecido cerebral, como infartos venosos, edema e hipertensão intracraniana.
Tomografia computadorizada
A imagem do trombo na TC pode aparecer como hiperatenuação, devido à presença de hemoglobina e hemácias dentro do trombo, e pode ser identificada como um “sinal de vaso denso”.
Além disso, uma hiperdensidade linear, conhecida como sinal tradicional de cordão, pode ser visível até 14 dias após o início dos sintomas. Ademais, outros achados observados em TC incluem áreas de hipodensidade atípicas e hemorragias, que são consequência de transformação hemorrágica dentro de regiões de hipodensidade.
Ressonância magnética
A RM, por sua vez, também pode identificar diretamente os trombos, e como a evolução do trombo é dinâmica, suas características mudam com o tempo. Conforme o trombo envelhece, a oxihemoglobina é transformada em desoxihemoglobina e metemoglobina, alterando as características do sinal nas sequências T1 e T2.
Além disso, nos estágios iniciais, o diagnóstico de trombose pode ser desafiador, pois a sequência T2 pode mostrar um sinal isointenso ou hipointenso, imitando um fluxo venoso normal vazio.
A venografia por RM (MRV) pode ser suscetível a erros de diagnóstico, uma vez que a ausência de fluxo nem sempre é confirmada nas sequências T1/T2. Dessa forma, para melhorar a precisão, é útil usar técnicas adicionais, como eco de gradiente recuperado, sequências ponderadas por suscetibilidade ou MRV com contraste. O sangue trombosado cria um artifício específico nessas sequências, especialmente útil na detecção de trombos mais discretos.
Por fim, técnicas avançadas, como a imagem de sangue preto baseada em T1, que suprime o sinal do sangue fluente, apresentam grande potencial.
Confirmação do diagnóstico
Para confirmação do diagnóstico de TVC, a venografia por TC (CTV) e a venografia por RM (MRV) são os exames de escolha. Utiliza-se a angiografia por subtração digital principalmente quando são necessários tratamentos invasivos.
A CTV tem alta sensibilidade e especificidade, permitindo uma representação do sistema venoso cerebral, onde os trombos se apresentam com defeitos de enchimento. A MRV com contraste, por sua vez, pode fornecer melhores resultados na detecção de trombos em veias menores. Por fim, em situações em que o uso de contraste é impraticável, como em gestantes ou pacientes com insuficiência renal, a MRV sem contraste, com técnica TOF (tempo de voo), pode ser uma alternativa eficaz.
Tratamento da trombose venosa cerebral
A terapia anticoagulante para trombose venosa cerebral (TVC) visa prevenir o crescimento de trombos, facilitar a recanalização venosa e evitar eventos recorrentes de tromboembolismo venoso (TEV).
As diretrizes anteriores da American Heart Association/American Stroke Association recomendam o uso inicial de heparina de baixo peso molecular (HBPM), seguida por antagonistas da vitamina K (AVKs) por 3 a 12 meses ou indefinidamente, dependendo dos fatores de risco.
Todavia, evidências recentes indicam que os anticoagulantes orais diretos (DOACs), que apresentam eficácia e segurança superiores em relação aos antagonistas da vitamina K (AVK) no tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, também podem ser uma opção adequada para anticoagulação oral em pacientes selecionados com trombose venosa cerebral (TVC).
Todavia, os DOACs não são indicados para gestantes ou para mulheres que amamentam. Além disso, os DOACs apresentam risco maior de eventos tromboembólicos recorrentes em comparação com a varfarina em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
Com base nas evidências atuais, é razoável realizar a transição para DOACs ou AVKs após um período inicial de anticoagulação parenteral, embora ainda não se saiba se uma duração de 5 a 15 dias é mais segura ou eficaz do que períodos mais curtos.
Ensaios clínicos adicionais e estudos prospectivos ainda estão em andamento. Alguns pontos em debate incluem o momento de iniciar o tratamento com ou sem heparina, a necessidade de dosagem aguda de TEV no início e a escolha dos candidatos ideais para terapia com DOACs.
Terapia de reperfusão
As terapias endovasculares (TEV) para trombose venosa cerebral poderiam teoricamente promover uma recanalização mais rápida, mas a relação com um resultado clínico mais favorável, especialmente em populações não selecionadas, ainda não é clara.
Atualmente, o EVT é utilizado como tratamento de resgate para pacientes com clínica variada ou que não responderam ou têm contraindicações ao tratamento convencional.
Craniectomia descompressiva
As evidências sobre a craniectomia descompressiva para trombose venosa cerebral (TVC) não mudaram desde a última atualização da American Heart Association. Portanto, esse procedimento deve ser considerado para pacientes com TVC graves e lesões parenquimatosas com risco iminente de hérnia, sendo uma abordagem terapêutica que pode salvar vidas.
Fatores como idade superior a 50 anos, desvio da linha média maior que 10 mm e apagamento completo das cisternas basais estão associados a piores resultados.
Por fim, não existem ensaios clínicos randomizados sobre essa abordagem, mas uma revisão sistemática indicou que uma cirurgia realizada nas primeiras 48 horas após a admissão pode reduzir a mortalidade e melhorar os resultados funcional.
Trombose venosa cerebral em populações especiais
A trombose venosa cerebral (TVC) é mais comum em neonatos, com uma taxa de incidência maior do que em crianças mais velhas. O diagnóstico precoce é essencial, especialmente em casos agudos com sintomas como cefaleia, convulsões e déficits neurológicos, além de condições predisponentes como sepse, trauma craniano e hipóxia e desidratação. O tratamento inicial em crianças normalmente envolve heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada. A anticoagulação precoce em neonatos prematuros e o termo é controversa, mas, geralmente, é considerada benéfica para prevenir a propagação do trombo.
Durante a gravidez e no puerpério, por sua vez, a TVC é mais comum devido ao estado hipercoagulável induzido pela gestação. A anticoagulação em mulheres grávidas é realizada principalmente com heparina de baixo peso molecular, já que a varfarina é contraindicada devido ao risco de embriopatia fetal.
Por fim, a TVC também pode ocorrer após vacinação com determinadas vacinas contra COVID-19, como a AstraZeneca e Janssen, associadas à trombocitopenia e anticorpos para o fator plaquetário 4. Embora rara, a trombose em casos de trombocitopenia causada por vacina tem um prognóstico grave, com altas taxas de mortalidade. Por fim, em caso de suspeita, a recomendação é evitar heparina e usar anticoagulantes parenterais não heparínicos, como argatroban.
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Sugestão de leitura recomendada
- Acidente vascular cerebral – AVC : resumo completo
- Resumo de AVC: definição, fatores de risco, fisiopatologia e mais
Referências
- SAPONISK, G. et al. on behalf of the American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. 2024.
