A trombose mesentérica é uma patologia oclusiva da circulação venosa ou arterial que se enquadra no abdome agudo vascular, sendo o tipo mais grave dentro da classificação de abdome agudo.
É caracterizada pela obstrução da vascularização mesentérica e, além disso, corresponde a uma das principais causas de isquemia mesentérica aguda, o que leva a interrupção da irrigação sanguínea para diversas áreas do trato gastrointestinal. Ademais, representa mais de 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda.
A trombose arterial mesentérica aguda associa-se à doença aterosclerótica, que resulta na estenose das artérias, enquanto a trombose venosa mesentérica origina-se a partir da tríade de Virchow.
Anatomia
A irrigação arterial, responsável pelo sistema gastrointestinal, fica a cargo das seguintes artérias:
- Artéria Mesentérica Superior;
- Artéria Mesentérica Inferior;
- Tronco Celíaco.
Já as veias que são responsáveis pela circulação do sistema gastrointestinal são as:
- Veia Porta;
- Veia Mesentérica Superior;
- Veia Mesentérica Inferior.
Artéria Mesentérica Superior
Sua irrigação atua sobre o duodeno até metade do cólon transverso e seus ramos direcionam-se para cada um dos segmentos do intestino grosso:
- Artéria íleo cólica para o ceco;
- Artéria cólica direita para o cólon ascendente;
- Artéria cólica média para a porção proximal do transverso.
Artéria Mesentérica Inferior
Irriga desde a metade esquerda do cólon transverso até o reto. O ramo artéria cólica esquerda se bifurca ramo ascendente que irriga a metade esquerda do transverso e a flexura esplênica e um ramo descendente que nutre o cólon descendente. Os outros ramos são as artérias sigmóideas e a artéria retal superior.
Tronco Celíaco
Tem sua origem na artéria aorta, mais especificamente na parede anterior, e se ramifica em: artéria gástrica esquerda, artéria hepática e artéria esplênica, sendo responsáveis pela irrigação do trato digestivo do estômago até o terço distal do duodeno.
Veia Porta
É formada pela união da veia mesentérica superior e veia esplênica. Seu ramo direito penetra no lobo direito do fígado (recebendo a veia cística, antes de adentrar o fígado), e seu ramo esquerdo, de menor calibre porém mais extenso, penetra no lobo esquerdo do fígado. Possui como afluentes: Veia Esplênica (possui a Veia Mesentérica Inferior como afluente), Veia Pilórica, Veia Cística, Veias Periumbilicais e Veia Mesentérica Superior.
Veia Mesentérica Superior
Recebe sangue do intestino delgado, ceco e tem início na fossa ilíaca direita pela fusão das veias que drenam o íleo terminal, o ceco e o apêndice vermiforme, seguindo sua formação para cima entre o mesentério e a direita da artéria mesentérica superior.
Veia Mesentérica Inferior
Recebe sangue da junção ileocecal até os dois terços proximais do cólon transverso através das veias cólica direita, ileocólica e cólica média. Tem início no reto pela veia hemorroidária superior, que procede do plexo hemorroidário, que se comunica com as veias hemorroidárias média e inferior.
Tipos mais frequentes de trombose mesentérica
Os tipos mais frequentes de trombose mesentérica são os que acometem a Artéria Mesentérica Superior e a Veia Mesentérica Superior.
Trombose da Artéria Mesentérica Superior – É a presença de trombo de formação local levando à oclusão da Artéria Mesentérica Superior.
Trombose da Veia Mesentérica Superior – Apresenta-se como obstrução venosa localizada anteriormente à terceira porção do duodeno e posterior ao pâncreas. Tendo como sítios de drenagem: intestino delgado, partes do intestino grosso e pâncreas.
Epidemiologia da trombose mesentérica
Apesar de a trombose mesentérica ter uma incidência baixa na população, representando menos de 1% das causas de abdome agudo na emergência, sua mortalidade é significativamente elevada, variando entre 50% e 90%. Essa alta mortalidade deve-se, em grande parte, ao diagnóstico geralmente tardio, já que os sintomas podem ser inespecíficos. É importante destacar que um atraso de 24 horas no diagnóstico reduz a taxa de sobrevida em cerca de 20%.
Além disso, a condição torna-se mais frequente com o envelhecimento e ocorre com maior prevalência em mulheres do que em homens, numa proporção aproximada de 3 para 1. Por fim, a população acometida pela trombose mesentérica é composta por pacientes idosos, cardiopatas, diabéticos, dislipidêmicos e valvulopatas.
Etiologia e fisiopatologia da trombose mesentérica
A trombose mesentérica ocorre quando grandes vasos, como as artérias ou veia mesentérica superior, são obstruídos, resultando em isquemia mesentérica aguda. Como já mencionado, essa condição é mais comum em pacientes idosos, especialmente com mais de 70 anos, e está associada a fatores de risco como insuficiência cardíaca, arritmias, hipertensão, doença coronariana e doença vascular periférica.
A trombose na artéria mesentérica superior relaciona-se à aterosclerose crônica, onde o acúmulo de placas reduz progressivamente o fluxo, levando à formação de vasos colaterais que, eventualmente, também podem obstruir. Outras causas incluem vasculites, dissecção mesentérica e aneurismas infecciosos. Diferente da embolia, que afeta regiões mais distantes, a trombose frequentemente ocorre na origem da artéria, comprometendo áreas extensas.
A trombose venosa mesentérica, por sua vez, é menos comum e geralmente envolve a tríade de Virchow. Dessa forma, fatores associados a sua patogênese incluem:
- Injúria local direta;
- Congestão venosa causada por hipertensão portal, cirrose ou insuficiência cardíaca grave;
- Trombofilias, que podem estar ligadas a neoplasias, doenças hematológicas ou uso de anticoncepcionais.
Portanto, a trombose venosa prejudica a perfusão e aumenta a resistência vascular, causando edema da parede intestinal e isquemia.
Independentemente da causa, a isquemia prolongada pode resultar em inflamação local, lesão da barreira mucosa e liberação de citocinas como IL-6 e TNF. Esses fatores contribuem para infecções graves, como peritonite e septicemia, aumentando o risco de choque e falência de múltiplos órgãos.
Manifestações clínicas da trombose mesentérica
O paciente com trombose mesentérica apresenta-se com mal estado geral, taquicárdico, hipotenso, taquipneico, sudoreico e quando questionado sobre a dor, descreve como uma dor intensa, de classificação 10/10, do tipo surda.
No exame físico, se a trombose estiver em sua fase inicial, não se espera um abdome com peritonite difusa, como ocorre nos casos de longo prazo, e sim uma desproporção no exame físico em comparação ao clínico, ou seja, muitos sintomas para poucos sinais.
Exame Físico
Algo característico e perceptível ao exame físico no toque retal é a presença de secreção sanguinolenta escurecida, chamada de geleia de framboesa. Tal achado se dá por conta da isquemia da mucosa que descama.
Diagnóstico da trombose mesentérica
Realiza-se o diagnóstico da trombose mesentérica principalmente por meio da angiotomografia de abdome com contraste intravenoso, que é um exame extremamente acessível, rápido e eficaz.
Outras modalidades de imagem incluem a angioressonância magnética, que é eficaz e não invasiva, embora pouco utilizada devido ao custo e ao tempo de execução. A angiografia mesentérica, apesar de invasiva e menos disponível, é considerada padrão-ouro.
Por outro lado, a ultrassonografia abdominal e a radiografia têm utilidade limitada, exigindo exames adicionais.
Além dos exames de imagem, os exames laboratoriais auxiliam no diagnóstico, sendo que a maioria dos pacientes apresentam leucocitose e acidose metabólica com elevação do lactato. Por fim, o dímero D também é um marcador importante e outros achados laboratoriais incluem hemoconcentração, aumento de amilase, hipercalemia e hiperfosfatemia.
Tratamento da trombose mesentérica
O tratamento da trombose mesentérica inclui:
- Cuidados gerais;
- Antibioticoterapia;
- Tratamento específico.
Cuidados gerais
A isquemia mesentérica aguda pode resultar em acidose metabólica, hipercalemia e aumento da permeabilidade capilar, como já mencionados anteriormente.
Dessa forma, é essencial iniciar rapidamente a reposição de líquidos e ajustar os desequilíbrios hidroeletrolíticos, com o objetivo de reduzir o sofrimento tecidual causado pela redução do fluxo sanguíneo.
Além disso, o uso controlado de drogas vasoativas para manter a pressão arterial é necessário, pois essas substâncias podem influenciar no fluxo sanguíneo mesentérico.
Antibioticoterapia
A isquemia mesentérica causa perda da barreira mucosa, o que facilita a translocação bacteriana. Dessa forma, é altamente indicado iniciar precocemente antibioticoterapia de amplo espectro para prevenir complicações sépticas.
Sempre que possível, a escolha do antimicrobiano deve ser orientada por hemoculturas prévias. No entanto, quando necessário, um regime empírico deve ser iniciado rapidamente.
Tratamento específico
Após a estabilização inicial do paciente, a abordagem subsequente depende da avaliação individual do caso.
Dessa forma, o tratamento específico pode incluir uma laparotomia para verificar a viabilidade do intestino e o controle de danos ou uma revascularização endoscópica inicial.
A necrose transmural do intestino indica necessidade de laparotomia de emergência, sendo que a instabilidade hemodinâmica contraindica a via laparoscópica. Além disso, em pacientes instáveis, a cirurgia deve ter como objetivo o controle de danos, com remoção do intestino necrosado.
Em pacientes estáveis, por sua vez, recomenda-se a revascularização endovascular antes da ressecção, pois é difícil avaliar a viabilidade intestinal sem o restabelecimento do fluxo sanguíneo. Após a angioplastia com balão, o uso de stent é indicado, e, se os sintomas persistirem, deve-se considerar uma laparotomia.
Por fim, indica-se a anticoagulação com heparina para evitar complicações tromboembólicas, exceto em casos de sangramento ativo. Pacientes com isquemia de causa aterosclerótica devem receber antiagregantes plaquetários e estatinas como tratamento contínuo para reduzir o risco de recidiva.
Conclusão
A trombose mesentérica refere-se a uma condição grave que associa-se a obstrução de vasos responsáveis por suprir o intestino delgado e o cólon.
Sua gravidade é explicada pela evolução da isquemia para uma necrose da parede intestinal, levando a altas taxas de mortalidade. Dessa forma, é necessário o diagnóstico precoce e uma terapêutica incisiva, para que quadros como o choque sejam evitados, contribuindo assim para um melhor prognóstico.
Autora: Camile Bergamaschi Chiode
Instagram: @k.chiode
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Sugestão de leitura recomendada
Referências
- GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24 ed. Saunders-Elsevier, 2012
- Princípios de cirurgia / editado por Seymour I. Schwartz et al.-4a Ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1988
- ROHEN, J.W.; YOKOCHI, C.; LÜTJEN-DRECOLL, E. Anatomia humana. Atlas fotográfico de Anatomia sistêmica e regional. 5a Ed. Editora Manole Ltda: Barueri – São Paulo: 2002.
- CLÍNICA Cirúrgica Alípio Corrêa Netto. 3. ed. São Paulo: Sarvier, 1979.
- GUIMARÃES, N. S. F. et al. Trombose Mesentérica -uma revisão abrangente sobre a etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 6, n.5,p.24107-24116, sep./oct., 2023.
