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Trombose mesentérica | Colunistas

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Definição

            A trombose mesentérica é uma patologia oclusiva da circulação venosa ou arterial que se enquadra no abdome agudo vascular, tipo mais grave dentro da classificação de abdome agudo. É caracterizada pela obstrução da vascularização mesentérica, levando a um grau de isquemia mesentérica, principalmente do intestino delgado e do cólon.

Anatomia

            A irrigação arterial, responsável pelo sistema gastrointestinal, fica a cargo das: Artéria Mesentérica Superior e Inferior e o Tronco Celíaco.

Artéria Mesentérica Superior: sua irrigação atua sobre o duodeno até metade do cólon transverso. Seus ramos direcionam-se para cada um dos segmentos do intestino grosso: artéria íleo cólica para o ceco e artéria cólica direita para o cólon ascendente; artéria cólica média para a porção proximal do transverso.

Artéria Mesentérica Inferior: irriga desde a metade esquerda do cólon transverso até o reto. O ramo artéria cólica esquerda se bifurca ramo ascendente que irriga a metade esquerda do transverso e a flexura esplênica e um ramo descendente que nutre o cólon descendente. Os outros ramos são as artérias sigmóideas e a artéria retal superior.

Tronco Celíaco: tem sua origem na artéria aorta, mais especificamente na parede anterior, e se ramifica em: artéria gástrica esquerda, hepática e esplênica, sendo responsáveis pela irrigação do trato digestivo do estômago até o terço distal do duodeno.

            Já as veias que são responsáveis pela circulação do sistema gastrointestinal são as:

Veia Porta: é formada pela união da veia mesentérica superior e veia esplênica. Seu ramo direito penetra no lobo direito do fígado (recebendo a veia cística, antes de adentrar o fígado), e seu ramo esquerdo, de menor calibre porém mais extenso, penetra no lobo esquerdo do fígado. Possui como afluentes: Veia Esplênica (possui a Veia Mesentérica Inferior como afluente), Veia Pilórica, Veia Cística, Veias Periumbilicais e Veia Mesentérica Superior.

Veia Mesentérica Superior: recebe sangue do intestino delgado, ceco e  tem início na fossa ilíaca direita pela fusão das veias que drenam o íleo terminal, o ceco e o apêndice vermiforme, seguindo sua formação para cima entre o mesentério e a direita da artéria mesentérica superior.

Veia Mesentérica Inferior: recebe sangue da junção ileocecal até os dois terços proximais do cólon transverso através das veias cólica direita, ileocólica e cólica média. Tem início no reto pela veia hemorroidária superior, que procede do plexo hemorroidário, que se comunica com as veias hemorroidárias média e inferior.

Tipos mais frequentes

A trombose mesentérica corresponde a quase 15% dos casos de isquemia mesentérica não colônica. Os tipos mais frequentes são as que acometem a Artéria Mesentérica Superior e a Veia Mesentérica Superior.

Trombose da Artéria mesentérica superior: é a presença de trombo de formação local levando à oclusão da Artéria Mesentérica Superior.

Trombose da Veia Mesentérica Superior: apresenta-se como obstrução venosa localizada anteriormente à terceira porção do duodeno e posterior ao pâncreas. Tendo como sítios de drenagem: intestino delgado, partes do intestino grosso e pâncreas.

Etiologia

            Apesar da trombose mesentérica ser uma causa pouco comum dentro do abdome agudo vascular, estando atrás da embolia mesentérica superior e da isquemia não oclusiva, possui alto índice de mortalidade, principalmente em diagnósticos tardios.

            A população acometida pela trombose mesentérica é composta por pacientes idosos, cardiopatas, diabéticos, dislipidêmicos, valvulopatas e, geralmente, acomete mais o sexo masculino.

Manifestações Clínicas e Exame Físico

            O paciente apresenta-se com mal estado geral, taquicárdico, hipotenso, taquipneico, sudoreico e quando questionado sobre a dor, descreve como uma dor intensa, de classificação 10/10, do tipo surda.

            No exame físico, se a trombose estiver em sua fase inicial, não se espera um abdome com peritonite difusa, como ocorre nos casos de longo prazo, e sim uma desproporção no exame físico em comparação ao clínico, o que significa muito sintoma para pouco exame físico.

Achados no Exame físico e laboratoriais

Exame Físico

            Algo característico e perceptível ao exame físico no toque retal é a presença de secreção sanguinolenta escurecida, chamada de geleia de framboesa. Tal achado se dá por conta da isquemia da mucosa que descama.

Laboratorial

Leucocitose: com desvio à esquerda.

Acidose Metabólica: com aumento de lactato, caracterizando uma acidose lática.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

A conduta inicial, caso o paciente não apresente sinais de peritonite ou sinais de necrose intestinal é a realização da arteriografia, um dos exames mais utilizados, pois, além do diagnóstico do ponto de obstrução, tem função terapêutica ao desobstruir o vaso. Outras condutas como o uso de US Doppler e angiografia mesentérica seletiva com infusão intra-arterial de vasodilatador (revertendo o reflexo de vasoconstrição generalizada) podem ser utilizadas.

Tratamento

Se houver suspeita ou identificação de irritação peritoneal e sinais de necrose intestinal, se faz presente a Laparotomia Exploratória, onde o cirurgião irá avaliar as alças no quesito perfusão para ressecção das áreas inviáveis. Muitas vezes, é necessário o second look, para verificar se houve progressão do caso.

Conclusão

            A trombose mesentérica é grave mesmo sendo pouco recorrente dentro do grupo de abdome agudo vascular. Sua gravidade é explicada por conta da evolução da isquemia para uma necrose da parede intestinal, levando a uma alta morbimortalidade.

            Para tanto é necessário o diagnóstico precoce e uma terapêutica incisiva, para que quadros como o choque sejam evitados, contribuindo assim para um melhor prognóstico.

Autora: Camile Bergamaschi Chiode

Instagram: @k.chiode


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências:

  1. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24 ed. Saunders-Elsevier, 2012
  2. Princípios de cirurgia / editado por Seymour I. Schwartz et al.-4a Ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1988
  3. ROHEN, J.W.; YOKOCHI, C.; LÜTJEN-DRECOLL, E. Anatomia humana. Atlas fotográfico de Anatomia sistêmica e regional. 5a Ed. Editora Manole Ltda: Barueri – São Paulo: 2002.
  4. CLÍNICA Cirúrgica Alípio Corrêa Netto. 3. ed. São Paulo: Sarvier, 1979.